Inhalt
- PrEP, Kondome und sexuelles Verhalten verstehen
- PrEP wurde nicht gleich erstellt
- Die Wirkung von PrEP auf Frauen
- PrEP-Fehler bei Männern, die Sex mit Männern haben
- Was uns das sagt
Da die Akzeptanz von PrEP in der Öffentlichkeit weiter zunimmt, gibt es auch Bedenken, dass die Strategie dazu führen könnte, dass Kondome als primäre (oder zumindest traditionelle) Form der HIV-Prävention weitgehend aufgegeben werden. Ist das wirklich ein Problem? Oder reicht die Wirksamkeit von PrEP aus, um unter bestimmten Bedingungen kondomlosen Sex zu ermöglichen?
PrEP, Kondome und sexuelles Verhalten verstehen
Die meisten Studien zur Untersuchung von PrEP und Kondomgebrauch wurden in MSM-Populationen durchgeführt, deren Gruppe weiterhin die höchste HIV-Belastung in den USA trägt. Die meisten dieser Studien haben festgestellt, dass kondomloser Sex - oder genauer gesagt die Intimität von kondomlosem Sex - besteht Die Hauptmotivation, warum Paare und Einzelpersonen PrEP als ihre primäre Schutzform wählen.
Weitere Impulse geben Statistiken, die zeigen, dass mindestens ein Drittel der MSM-Infektionen innerhalb einer festen Beziehung auftreten. Selbst bei Paaren, bei denen beide Partner HIV-negativ sind, sind die hohen Infektionsraten sowohl innerhalb als auch außerhalb der Beziehung mit hohen Raten kondomlosen Analsex (90 Prozent bzw. 34 Prozent) gleich hoch.
Aber auch über die Fragen der Intimität und des Selbstschutzes hinaus tragen andere Faktoren erheblich zur Entscheidung einer Person bei, Kondome durch PrEP zu ersetzen (im Gegensatz zur gleichzeitigen Verwendung). Dies kann die Verringerung der HIV-bedingten Angst, die wahrgenommene Kontrolle über die sexuelle Gesundheit oder den einfachen Wunsch nach Kindern umfassen. Jeder kann die Wahrnehmung einer Person darüber informieren, was ein "akzeptables Risiko" ist oder nicht.
Aber fördert PrEP notwendigerweise kondomlosen Sex, insbesondere bei Paaren mit gemischtem Status, bei denen ein Partner HIV-positiv und der andere HIV-negativ ist? Die meisten Untersuchungen legen nahe, dass dies nicht der Fall ist. Unabhängig davon, ob innerhalb oder außerhalb einer Beziehung, änderte sich das sexuelle Verhalten (einschließlich des Eingehens sexueller Risiken) bei Personen, die sich für die Verwendung von PrEP entschieden hatten, nicht signifikant.
Stattdessen schien PrEP das Risikominderungsverhalten bei denjenigen zu verstärken, die sich als risikoreich erkannten. Dies gilt insbesondere für Paare mit gemischtem Status, die mit größerer Wahrscheinlichkeit mehrere Instrumente (einschließlich Kondome und HIV-Behandlung zur Vorbeugung) verwenden, um die Übertragung von HIV auf den nicht infizierten Partner zu verhindern.
PrEP wurde nicht gleich erstellt
Das Alter scheint jedoch der einzige Faktor zu sein, durch den PrEP und kondomloser Sex einen direkten Zusammenhang haben. Eine Studie des Adolescent Medicines Trial Network (ATN) für HIV / AIDS-Interventionen aus dem Jahr 2016 ergab, dass 90 Prozent der MSM im Alter von 18 bis 22 Jahren während der PrEP kondomlosen Analsex praktizierten und dass die Inzidenz nur zunahm, je mehr eine Person an der Therapie festhielt . (Die Einhaltung wurde durch höhere Konzentrationen von Truvada im Blut eines Individuums qualifiziert.)
Die Ergebnisse waren insofern signifikant, als sie darauf hinwiesen, dass PrEP nicht nur das wahrgenommene Infektionsrisiko einer Person senkte, sondern zumindest in jüngeren Bevölkerungsgruppen das sexuelle Risiko erhöhte. Noch besorgniserregender war, dass die Rate der Arzneimitteleinhaltung in dieser Gruppe rapide abnahm - von 56 Prozent in Woche vier auf nur 36 Prozent in Woche 48 -. Während dieser Zeit blieb die hohe Rate sexuell übertragbarer Infektionen (22 Prozent) unverändert .
Ob sich das Risikoverhalten im Einklang mit sinkenden Adhärenzraten umkehren würde, bleibt unklar. Es ist klar, dass hohe Raten von Syphilis, Gonorrhoe und Chlamydien nur die Wahrscheinlichkeit von HIV erhöhen und möglicherweise die Vorteile von PrEP zunichte machen können, insbesondere bei jungen Menschen, die typischerweise eine geringere Adhärenzrate aufweisen.
Die Wirkung von PrEP auf Frauen
Das Geschlecht spielt auch eine wesentliche Rolle bei der Bestimmung der Wirksamkeit von PrEP. In dieser Hinsicht bleibt eine besorgniserregende Lücke in unserem Verständnis von PrEP bei Frauen. PrEP wurde lange Zeit als Mittel zum Selbstschutz bei Frauen mit sexueller Entmachtung angesehen.
Im Gegensatz zu MSM-Studien hatten frühe Untersuchungen jedoch gezeigt, dass die Ausfallraten bei Frauen mit PrEP weitaus höher waren und dass solche Fehler hauptsächlich auf eine inkonsistente Dosierung zurückzuführen waren. Aber war die Einhaltung von Drogen bei Frauen tatsächlich so viel schlimmer als bei Männern? Oder gab es andere Faktoren, die zu den Fehlern beigetragen haben?
Eine Studie der University of North Carolina (UNC) aus dem Jahr 2014 lieferte einige Erkenntnisse, die darauf hindeuten, dass PrEP bei Frauen aufgrund geringerer Konzentrationen des Arzneimittels in gefährdeten zervikalen und vaginalen Geweben möglicherweise weniger wirksam ist.
Die UNC-Forscher fanden heraus, dass die Absorption und Verteilung von Truvada in diesen Zellen deutlich unter denen von Anal- und Rektalgewebe lag. Selbst bei ununterbrochener täglicher Einhaltung konnten nur 75 Prozent der Frauen das gleiche Schutzniveau wie MSM erreichen.
Im Gegensatz dazu wurde vorgeschlagen, dass PrEP einen Schutz bei MSM mit nur zwei bis drei Tabletten pro Woche bieten könnte. Die Ungleichheit unterstützt nachdrücklich die Verwendung von PrEP als ergänzendes und nicht als alternatives Instrument zur HIV-Prävention bei Frauen.
PrEP-Fehler bei Männern, die Sex mit Männern haben
Selbst bei MSM bleibt das Thema PrEP und kondomloser Sex umstritten und manchmal verwirrend. Und obwohl PrEP nie als eigenständige Strategie befürwortet wurde, würden die meisten anerkennen, dass seine Verwendung stark durch die bereits hohe Rate an kondomlosem Sex bei schwulen und bisexuellen Männern motiviert ist.
Darüber hinaus hat der zunehmende Nachweis der Wirksamkeit von PrEP bei MSM, selbst bei Personen mit inkonsistenter Dosierung, das wahrgenommene Risiko selbst bei Personen mit hohem Risiko (d. H. Personen, die Gruppensex, harten Sex oder injizierenden Drogenkonsum betreiben) gesenkt. Aber wie eng stimmen diese Wahrnehmungen mit dem tatsächlichen Risiko überein?
Die Frage wurde 2016 direkt ins Rampenlicht gerückt, als Berichte auftauchten, dass zwei schwule Männer trotz täglicher Einnahme von Truvada mit HIV infiziert waren. In beiden Fällen hatten Medienberichte darauf hingewiesen, dass die Männer mit einer seltenen Art von HIV infiziert waren, die sowohl gegen Tenofovir als auch gegen Emtricitabin (die beiden in Truvada enthaltenen Arzneimittel) resistent war.
Seitdem sind zwei weitere Fälle aufgetreten, spätestens im März 2018, an denen ein 34-jähriger schwuler Mann in North Carolina beteiligt war. Während eine umfassende Untersuchung bestätigte, dass in drei der vier Fälle die Resistenz gegen mehrere Medikamente schuld war, wurde auch eine inkonsistente Verwendung von PrEP bestätigt.
Experten haben die Nachrichten weitgehend minimiert und behauptet, dass es keinen Grund zur Besorgnis gab und dass die Vorteile von PrEP die Konsequenzen immer noch bei weitem überwogen. Und in dieser Hinsicht waren sie richtig. Weniger sicher war die Behauptung, dass diese Art von HIV-Resistenz als "selten" angesehen werden könnte oder dass die bei beiden Männern festgestellte Multiresistenz alles andere als üblich sei.
Noch 2016 kamen epidemiologische Untersuchungen der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten zu dem Schluss, dass die Resistenz gegen Tenofovir - das primäre Medikament in Truvada - in Nordamerika und Europa bereits bei rund 20 Prozent lag und in Afrika bei bis zu 50 Prozent liegen könnte.
Zwar gibt es weitaus weniger Daten zur globalen Emtricitabin-Resistenz, doch mehrere Tierstudien haben gezeigt, dass die Resistenz gegen Tenofovir allein ausreicht, um selbst bei täglicher Einhaltung von PrEP einen Durchbruch bei Infektionen zu bewirken.
Darüber hinaus ist eine Resistenz gegen mehrere Arzneimittel - oder sogar eine Resistenz gegen mehrere Klassen - angesichts der weit verbreiteten Verbreitung des Virus keine ungewöhnliche Situation. Und wenn es von einer Person zur nächsten weitergegeben wird, steigt das Potenzial nur noch an und trägt zum Anstieg der Resistenz gegen übertragene Arzneimittel bei, die bei vielen neu infizierten Personen beobachtet wird.
Was uns das sagt
Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit bleibt die Botschaft klar: PrEP wird als Teil einer informierten HIV-Strategie empfohlen, die die Verwendung von Kondomen und eine Reduzierung des Risikoverhaltens umfasst.
Darüber hinaus ist PrEP nicht für alle Personen gedacht, sondern für Personen, bei denen ein hohes Risiko besteht. Bei Anwendung sollte PrEP immer täglich ohne Unterbrechung und mit regelmäßigen Tests eingenommen werden, um den Status der Benutzer zu bestätigen und die Entwicklung von Nebenwirkungen zu vermeiden.
Vor diesem Hintergrund basieren fundierte Entscheidungen selten nur auf Richtlinien, und dies gilt auch für Kondome. Wenn Sie überlegen, ob Sie Kondome verwenden möchten, denken Sie immer an eines: Prävention ist keine Einbahnstraße.
Um sich vollständig selbst zu schützen, müssen Sie nicht nur Ihre Anfälligkeit für Infektionen, sondern auch die Infektiosität Ihres Sexualpartners berücksichtigen. Wenn der Status Ihres Partners unbekannt ist (und Sie nicht in der Lage oder nicht bereit sind, dies mit ihm oder ihr zu besprechen), sollten Sie alle Vorsichtsmaßnahmen treffen, um eine Infektion zu vermeiden, einschließlich der Verwendung von Kondomen.
Wenn Ihr Partner andererseits HIV-positiv ist, ist es wichtig zu beurteilen, ob er oder sie eine Therapie erhält. Noch wichtiger ist, dass Sie wissen müssen, ob eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht wurde.
Viele Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens nähern sich heute der Erklärung, dass Personen mit nicht nachweisbaren Viren ein "vernachlässigbares" Risiko für die Übertragung von HIV haben (zuletzt Demetre Daskalakis, stellvertretender Kommissar des New Yorker Büros für HIV / AIDS-Prävention und -Kontrolle).
Es ist daher vernünftig anzunehmen, dass eine HIV-Therapie in Kombination mit PrEP kann bieten ausreichenden Schutz gegen HIV, wenn keine Kondome vorhanden sind - aber nur wenn virale Aktivität ist vollständig unterdrückt und wenn Die tägliche Einhaltung von PrEP ist gewährleistet.
Was nicht heißt, ist, dass die Wahrscheinlichkeit einer Infektion 0 Prozent beträgt. Nur eine vollständige sexuelle Abstinenz kann dies garantieren, und selbst das hat seine Mängel.
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