Tiefenhirnstimulation

Inhalt

• Was ist tiefe Hirnstimulation?
• Wie funktioniert die Tiefenhirnstimulation?
• Wer ist ein Kandidat für eine tiefe Hirnstimulation?
• Wahl der Tiefenhirnstimulationschirurgie
• Das Deep Brain Stimulation-Verfahren
• Nach einer tiefen Hirnstimulation
• Programmierung des Neurostimulators
• Langzeiteffekte der Tiefenhirnstimulation
• Besondere Vorsichtsmaßnahmen nach einer tiefen Hirnstimulation

Was ist tiefe Hirnstimulation?

Die Tiefenhirnstimulation (DBS) ist ein neurochirurgisches Verfahren, bei dem implantierte Elektroden und elektrische Stimulation zur Behandlung von Bewegungsstörungen im Zusammenhang mit Parkinson (PD), essentiellem Tremor, Dystonie und anderen neurologischen Erkrankungen verwendet werden.

Ärzte können DBS bei Bewegungsstörungen oder neuropsychiatrischen Erkrankungen anwenden, wenn Medikamente weniger wirksam sind oder wenn ihre Nebenwirkungen die täglichen Aktivitäten einer Person beeinträchtigen.

Wie funktioniert die Tiefenhirnstimulation?

Bewegungsbedingte Symptome der Parkinson-Krankheit und anderer neurologischer Zustände werden durch unorganisierte elektrische Signale in den Bereichen des Gehirns verursacht, die die Bewegung steuern. Bei Erfolg unterbricht DBS die unregelmäßigen Signale, die Zittern und andere Bewegungssymptome verursachen.

Nach einer Reihe von Tests, die die optimale Platzierung bestimmen, implantieren Neurochirurgen einen oder mehrere Drähte, sogenannte „Leitungen“, in das Gehirn. Die Leitungen sind mit einer isolierten Drahtverlängerung mit einem sehr kleinen Neurostimulator (elektrischer Generator) verbunden, der ähnlich wie bei einem Herzschrittmacher unter das Schlüsselbein der Person implantiert ist. Kontinuierliche elektrische Stromimpulse vom Neurostimulator gelangen durch die Leitungen in das Gehirn.

Einige Wochen nach dem Einsetzen des Neurostimulators programmiert der Arzt ihn so, dass er ein elektrisches Signal liefert. Dieser Programmiervorgang kann über einen Zeitraum von Wochen oder Monaten mehr als einen Besuch erfordern, um sicherzustellen, dass der Strom richtig eingestellt ist und effektive Ergebnisse liefert. Bei der Einstellung des Geräts sucht der Arzt ein optimales Gleichgewicht zwischen der Verbesserung der Symptomkontrolle und der Begrenzung der Nebenwirkungen.

Wer ist ein Kandidat für eine tiefe Hirnstimulation?

DBS ist mehr als nur ein chirurgischer Eingriff. Es umfasst eine Reihe von Bewertungen, Verfahren und Konsultationen vor und nach der eigentlichen Operation. Daher sollten Personen, die an einer Behandlung mit DBS interessiert sind, darauf vorbereitet sein, Zeit für den Prozess aufzuwenden.

Zum Beispiel müssen diejenigen, die nicht in der Nähe eines medizinischen Zentrums wohnen, das DBS-Operationen anbietet, möglicherweise viel Zeit damit verbringen, zu Terminen hin und her zu reisen.

Das Verfahren sowie die präoperative Bewertung und das postoperative Follow-up können je nach Versicherungsschutz der Person teuer sein. Die DBS-Operation ist eine von der FDA zugelassene Behandlung für die Parkinson-Krankheit. Medicare und die meisten privaten Versicherer decken das Verfahren ab. Der Umfang der Deckung hängt jedoch von der individuellen Police jeder Person ab.

Potenzielle Patienten sollten realistische Erwartungen an die DBS-Ergebnisse haben. Obwohl DBS die Bewegungssymptome der Parkinson-Krankheit verbessern und die Lebensqualität bei richtig ausgewählten Patienten erheblich verbessern kann, ist es unwahrscheinlich, dass jemand wieder zu perfekter Gesundheit zurückkehrt.

Parkinson-Krankheit

Drei Arten von PD-Patienten profitieren typischerweise von DBS:

1. Patienten mit unkontrollierbarem Zittern, bei denen Medikamente nicht wirksam waren.

2. Patienten mit Symptomen, die gut auf Medikamente ansprechen, bei denen die Medikamente jedoch nachlassen, wenn die Medikamente nachlassen, trotz Anpassungen der Medikamente starke motorische Schwankungen und Dyskinesien auftreten.

3. Patienten, deren Bewegungssymptome möglicherweise auf höhere oder häufigere Medikamentendosen ansprechen, die jedoch aufgrund von Nebenwirkungen darauf beschränkt sind.

Essentieller Tremor

Essentieller Tremor ist die häufigste Bewegungsstörung, und DBS kann eine wirksame Therapie sein, insbesondere in schweren Fällen, in denen das Schütteln behindernd sein kann und alltägliche Aufgaben wie Anziehen, Rasieren, Essen oder Trinken einschränkt. Da Tremor das einzige Symptom bei essentiellem Tremor ist, kann DBS das Leben von Menschen mit dieser Erkrankung verbessern und ihnen helfen, normal zu funktionieren.

Dystonie

Dystonie ist eine relativ seltene Bewegungsstörung, aber ihre Symptome - abnormale Körperhaltungen und Drehbewegungen - können auf DBS reagieren, wenn Medikamente keine ausreichende Linderung bringen. Die Reaktion eines Individuums auf DBS hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Dystonie ab - genetischer, arzneimittelinduzierter oder anderer Faktor. Wenn die Ursache nicht bekannt ist, wird der Arzt im Rahmen der DBS-Aufarbeitung wahrscheinlich weitere Tests durchführen.

Psychiatrische Erkrankungen

Einige neuere Studien haben gezeigt, dass Menschen mit Depressionen, Zwangsstörungen (OCD) oder Tourette-Störungen von einer DBS-Operation profitieren können. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob DBS bei der Behandlung von psychiatrischen Störungen wirksam ist und ob die Vorteile die Risiken und Nebenwirkungen überwiegen.

Wahl der Tiefenhirnstimulationschirurgie

Eine DBS-Operation wird nicht für alle Menschen empfohlen, die an Parkinson oder anderen Bewegungsstörungen leiden. Wenn Sie mit einem auf Bewegungsstörungen spezialisierten Neurologen sprechen, können Sie feststellen, ob eine Person ein guter Kandidat für DBS ist.

Warum ein Arzt die Tiefenhirnstimulation wählen kann (oder auch nicht)

Laut der National Parkinson Foundation hat der ideale Parkinson-Kandidat für eine DBS-Operation:

• PD-Symptome, die die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen.

• Mobilitätsschwankungen aufgrund von PD-Medikamenten („Ein-Aus“ -Phänomen) mit oder ohne Dyskinesie (unwillkürliche Ruckbewegungen, insbesondere in Armen und Kopf).

• Ansprechend gute Reaktion auf PD-Medikamente, auch wenn die Medikationseffekte früher nachlassen als in der Vergangenheit.

• Eine Vorgeschichte verschiedener Kombinationen von PD-Medikamenten unter der Aufsicht eines auf Bewegungsstörungen spezialisierten Neurologen.

Diese Faktoren können eine Person zu einem weniger als idealen Kandidaten für eine DBS-Operation machen:

• Schwierigkeiten mit dem Gleichgewicht, dem Gehen oder dem „Einfrieren“ als Hauptsymptom für die Behinderung.

• Ein primäres Symptom für Sprachschwierigkeiten.

• Ständige Verwirrung und Probleme mit Gedächtnis und Denken.

• Ein psychiatrischer Zustand wie Depression oder Angst, der sich durch andere Behandlungen nicht verbessert oder stabilisiert hat.

• Eine weitere Erkrankung, die das Risiko für chirurgische Komplikationen erhöht.

* Einige dieser Faktoren können behandelbar sein. Wenn Sie eine oder mehrere Personen haben, wird eine Person nicht für eine zukünftige DBS-Operation disqualifiziert. Der Arzt kann jedoch eine aggressivere Therapie empfehlen, die sich auf diese Probleme konzentriert, bevor die Operation stattfindet.

Testen vor der Tiefenhirnstimulation

Bei Patienten mit Parkinson-Krankheit muss der Arzt bestätigen, dass die Parkinson-Krankheit auf Levodopa anspricht, und bestimmen, welche Symptome am wahrscheinlichsten auf DBS ansprechen, und diese mit dem Patienten besprechen.

Um diese beiden Ziele zu erreichen, untersucht der Neurologe für Bewegungsstörungen den Patienten in Abwesenheit seiner PD-Medikamente und dann erneut, nachdem er sie eingenommen hat. Das Erkennen der Wirkung von PD-Medikamenten auf die Bewegung und nichtmotorische Symptome hilft dem Arzt und dem Patienten, gute Zielsymptome für DBS zu identifizieren.

Eine kognitive Beurteilung kann dabei helfen, die Fähigkeit einer Person zur Teilnahme an dem Verfahren zu bestimmen. Dazu gehört, dass dem Arzt während der Operation und während des gesamten Anpassungsprozesses des Neurostimulators Feedback gegeben wird. Diese Bewertung informiert das Team auch über das Risiko einer Verschlechterung der Verwirrung oder kognitiver Probleme nach dem Eingriff.

Einige Krankenhäuser führen auch eine Überprüfung der Ergotherapie oder eine Beurteilung der Sprache und des Schluckens durch. Ein Psychiater kann die Person untersuchen, um festzustellen, ob ein Zustand wie Depression oder Angst vor dem DBS-Verfahren behandelt werden muss.

Das Deep Brain Stimulation-Verfahren

In einigen Fällen führt der Chirurg sowohl die Elektrode als auch den Neurostimulator ein. In anderen Fällen können die beiden Operationen getrennt durchgeführt werden, wobei der Neurostimulator Tage oder Wochen nach dem Einsetzen der Elektrode implantiert wird.

Stereotaktisches DBS vs. interventionelles bildgeführtes DBS

Bei einer stereotaktischen DBS-Operation muss der Patient von seinen Medikamenten befreit sein. Während des Eingriffs stabilisiert ein Rahmen den Kopf und liefert Koordinaten, die den Chirurgen helfen, die Elektrode an die richtige Stelle im Gehirn zu führen. Der Patient erhält eine Lokalanästhesie (betäubende Medizin), um sich bei jedem Schritt wohl zu fühlen, sowie ein mildes Beruhigungsmittel, um sich zu entspannen.

Während einer bildgesteuerten DBS-Operation, beispielsweise mit einer interventionellen MRT (iMRI) oder einem CT-Scan, schläft der Patient häufig unter Vollnarkose, während der Chirurg Bilder des Gehirns verwendet, um die Elektrode zum Ziel zu führen.

Einige fortgeschrittene Zentren bieten sowohl stereotaktische als auch iMRI-gesteuerte Optionen für die DBS-Chirurgie an. In diesem Fall diskutieren der Arzt und der Patient anhand einer Reihe von Faktoren, welches Verfahren besser ist.

Beispielsweise kann der Arzt ein bildgesteuertes Verfahren für Kinder, Patienten mit extremen Symptomen, besonders ängstliche oder ängstliche Patienten oder Patienten, deren Ableitungen in bestimmte Teile des Gehirns führen, empfehlen.

Im Allgemeinen folgt die DBS-Operation diesem Prozess:

Bleimplantation

• Die Person entfernt Kleidung, Schmuck oder andere Gegenstände, die den Vorgang beeinträchtigen könnten.

• Nach dem Rasieren einer kleinen Menge Haare hinter dem Haaransatz injiziert das Operationsteam Lokalanästhesie (betäubende Medikamente) in die Kopfhaut, um den Kopfrahmen zu platzieren.

• Der Kopfrahmen (oder „Heiligenschein“) wird mit Schrauben am Schädel befestigt und bleibt während des gesamten Vorgangs an Ort und Stelle, um den Kopf in der richtigen Position zu halten.

• Als nächstes verwendet das Team CT oder MRT, um die Zielstelle im Gehirn zu bestimmen, an die die Elektrode führen wird.

• Nach mehr betäubenden Medikamenten bohrt der Neurochirurg ein kleines Loch in den Schädel, um die Elektrode einzuführen.

• Das Team zeichnet den Prozess auf, während sich die Elektrode durch das Gehirngewebe bewegt, um eine genaue Platzierung der Elektrode sicherzustellen. Die Person kann aufgefordert werden, das Gesicht, den Arm oder das Bein zu bestimmten Zeiten zu bewegen, während die Aufnahmen gemacht werden.

• Sobald die Elektrode in Position ist, wird sie an einen externen Neurostimulator angeschlossen. Eine elektrische Stimulation, die über einen kurzen Zeitraum über die Elektrode verabreicht wird, hilft den Ärzten zu erkennen, ob sich die Symptome bessern oder ob Nebenwirkungen (wie Muskelkontraktionen oder visuelle Phänomene) auftreten.

• Ein Verlängerungskabel wird an der Elektrode angebracht und unter die Kopfhaut gelegt, um die Elektrode mit dem Neurostimulator zu verbinden.

• Die Öffnung im Schädel wird mit einer Plastikkappe und Stichen verschlossen.

Mikroelektrodenaufzeichnung

Die Mikroelektrodenaufzeichnung (MER) verwendet elektrischen Strom (5-100 uA) mit einer sehr hohen Frequenz (300 Hz), um die Operationsstelle für die Implantation des Tiefenhirnstimulators (DBS) genau zu identifizieren. Diese Technik wurde bei Johns Hopkins entwickelt und wird von der Task Force für Chirurgie bei Parkinson-Krankheit des American Academy of Neurology Therapeutic and Technology Assessment Committee gebilligt.

Da die Struktur des Gehirns jeder Person unterschiedlich ist, geben die von MER erhaltenen Informationen ein genaues Ziel für die endgültige DBS-Platzierung an. Die Mikroelektrode ermöglicht es dem Operationsteam, die neuronale Aktivität aus verschiedenen Bereichen des Gehirns zu visualisieren und zu hören, um spezifische Strukturen basierend auf den einzigartigen Mustern der neuronalen Aktivität zu identifizieren. Der Patient muss wach sein (nicht unter Vollnarkose), damit MER qualitativ hochwertige Informationen liefert.

Platzierung des Neurostimulators

Dieser Vorgang findet unter Vollnarkose statt, so dass die Person schläft. Das Operationsteam führt den Neurostimulator unter die äußeren Hautschichten ein, normalerweise direkt unter dem Schlüsselbein, manchmal aber auch in Brust oder Bauch. Das Verlängerungskabel von der Leitung wird an den Neurostimulator angeschlossen.

Nach einer tiefen Hirnstimulation

Im Krankenhaus

Im Allgemeinen beträgt der Krankenhausaufenthalt nach einer DBS-Operation 24 Stunden, kann jedoch länger dauern, je nachdem, wie schnell sich der Patient erholt und bereit ist, nach Hause zu gehen. Der Arzt wird einen Besuch abstatten, sicherstellen, dass die Person bereit ist zu gehen, und Anweisungen für die häusliche Pflege geben.

Zuhause

Zu Hause ist es wichtig, die Schnitte sauber und trocken zu halten. Der Arzt wird dem Patienten Einzelheiten zum Baden mitteilen, während die Operationsstelle heilt. Wenn es Stiche gibt, werden diese während eines nachfolgenden Bürobesuchs entfernt. Klebestreifen, falls vorhanden, sollten trocken gehalten werden und fallen im Allgemeinen innerhalb weniger Tage ab.

Der Patient erhält einen Magneten, mit dem der Neurostimulator unter den von seinem Arzt vorgeschriebenen Bedingungen ein- oder ausgeschaltet werden kann.

Programmierung des Neurostimulators

Nachdem die DBS-Elektrode (n) und der Neurostimulator angebracht sind, kehrt der Patient zum Arzt zurück, um den Neurostimulator für eine optimale elektrische Stimulation programmieren zu lassen. Die Programmierung beginnt in der Regel einige Wochen nach dem DBS-Eingriff, obwohl einige Ärzte den Neurostimulator aktivieren, bevor der Patient nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen wird.

Die Programmierung nimmt Zeit in Anspruch und erfordert möglicherweise mehrere Termine zum Anpassen der Neurostimulatoreinstellungen. Gleichzeitig werden die Ärzte die Medikamente und Dosierungen des Patienten ansprechen, damit die Medikamente effektiv mit der elektrischen Stimulation zusammenarbeiten, um die Symptome zu kontrollieren.

Auch nach der Anpassung muss der Patient regelmäßig zur Untersuchung zurückkehren. Der Arzt bestimmt die Häufigkeit der Nachsorgetermine in Abhängigkeit von der jeweiligen Situation des Patienten.

Der Neurostimulator wird mit einer Batterie betrieben, die in der Regel drei bis fünf Jahre hält. Wenn sich die Batterie abnutzt, können Ärzte den Neurostimulator ambulant austauschen. Es gibt auch wiederaufladbare Neurostimulatoren, die länger halten, aber regelmäßig aufgeladen werden müssen.

Langzeiteffekte der Tiefenhirnstimulation

Eine DBS-Operation kann Menschen mit Parkinson-Krankheit helfen, ihre Symptome von Zittern, Steifheit, Langsamkeit und Dyskinesien zu verbessern. Es kann auch die Medikamentendosis verringern, die der Patient zur Behandlung seiner Parkinson-Krankheit benötigt.

Forscher, die Patienten nach DBS begleitet haben, haben festgestellt, dass viele Patienten nach dem Eingriff noch einige Jahre lang eine Verbesserung ihrer Symptome aufweisen und in der Lage sind, zu essen, auf die Toilette zu gehen und sich selbst zu ernähren. Patienten, die wegen Bewegungsstörungen mit DBS behandelt werden, können Veränderungen im Gedächtnis, Denken oder in der Stimmung erfahren oder auch nicht.

Derzeit ist die Parkinson-Krankheit eine fortschreitende Erkrankung, die nicht vollständig gestoppt werden kann. Auch wenn DBS weiterhin an Zittern, Steifheit und Langsamkeit arbeitet, können andere Symptome wie schlechte Körperhaltung, Sprachstörungen, Gangstillstand, Gleichgewichtsstörungen und Demenz auftreten.

Besondere Vorsichtsmaßnahmen nach einer tiefen Hirnstimulation

Im Allgemeinen sollten Personen, die sich einer DBS-Operation unterzogen haben, Folgendes tun:

• Tragen Sie immer einen Ausweis bei sich, der besagt, dass sie einen DBS-Neurostimulator haben. Darüber hinaus möchten sie möglicherweise ein medizinisches Identifikationsarmband tragen, das diese Informationen angibt.

• Personen mit einem Neurostimulator sollten die Sicherheitskontrollen des Flughafens informieren, bevor sie die Flughafendetektoren durchlaufen. Viele Flughafendetektoren sind für Herzschrittmacher sicher, aber die geringe Menge Metall im Neurostimulator kann den Alarm auslösen. Patienten, die für ein zusätzliches Screening durch tragbare Detektorgeräte ausgewählt wurden, sollten die Screener höflich daran erinnern, dass der Detektorstab nicht länger als einige Sekunden über dem Neurostimulator gehalten werden sollte, da diese Geräte Magnete enthalten, die die Funktion oder Programmierung des Neurostimulators beeinträchtigen können.

• Patienten mit Elektroden und Neurostimulatoren verfügen möglicherweise nicht über bestimmte MRT-Verfahren. Patienten sollten sich vor jeder Art von MRT immer bei ihrem Arzt erkundigen, obwohl DBS unter bestimmten Umständen mit MRT kompatibel sein kann. Sie sollten Orte mit großen Magnetfeldern wie Stromerzeuger und Autoschrottplätze mit großen Magneten meiden.

• Patienten, die sich einer DBS-Operation unterzogen haben, sollten die Verwendung von Wärme in der Physiotherapie zur Behandlung von Muskeln vermeiden.

• Sie sollten auch Hochspannungs- oder Radarmaschinen wie Radio- oder Fernsehsender, Lichtbogenschweißgeräte, Hochspannungskabel, Radaranlagen oder Schmelzöfen vermeiden.

• Wenn Patienten für einen chirurgischen Eingriff vorgesehen sind, sollten sie ihrem Chirurgen rechtzeitig mitteilen, dass sie einen Neurostimulator haben. Es ist wichtig, vor und während der Operation um Rat zu besonderen Vorsichtsmaßnahmen zu bitten, da Geräte wie das Elektrokauter-Gerät, das Blutungen kontrolliert, den Neurostimulator stören können.

• Bei der Teilnahme an körperlichen, Freizeit- oder Sportaktivitäten sollten Patienten den Neurostimulatorbereich vor Traumata schützen. Ein Schlag auf die Brust in der Nähe des Herzschrittmachers kann dessen Funktion beeinträchtigen und rechtfertigt einen Besuch beim Arzt.