Inhalt
- CDC-Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden gegen chronische Schmerzen
- Festlegen, wann Opioide bei chronischen Schmerzen eingeleitet oder fortgesetzt werden sollen
- Opioidauswahl, Dosierung, Dauer, Nachsorge und Absetzen
- Risikobewertung und Bekämpfung von Schäden durch Opioidkonsum
- Was die Richtlinien für Arthritis-Patienten bedeuten
Die Schlagzeilen waren jedoch genug, um viele Patienten mit chronischen Schmerzen zu beunruhigen, insbesondere diejenigen, die zu dem Schluss kamen, dass Medikamente, auf die sie zur Schmerzlinderung und Lebensqualität angewiesen sind, schwierig, wenn nicht unmöglich zu bekommen sein würden. Wir haben die folgenden Empfehlungen zusammengefasst und den Rheumatologen Scott J. Zashin, M. D., um Kommentare gebeten, damit Arthritis-Patienten verstehen, wie sich die Richtlinien auf sie auswirken können.
CDC-Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden gegen chronische Schmerzen
Kurz gesagt, die CDC erklärte, dass Patienten mit Schmerzen eine Behandlung erhalten sollten, die den größten Nutzen im Verhältnis zu den Risiken bietet. Für Patienten mit chronischen Langzeitschmerzen sagte die CDC: "Obwohl Opioide die Schmerzen bei kurzfristiger Anwendung lindern können, ergab die Überprüfung der klinischen Evidenz nicht genügend Evidenz, um festzustellen, ob die Schmerzlinderung anhält und ob sich die Funktion oder Lebensqualität mit Langzeitopioid verbessert." Therapie. Während die Vorteile für die Schmerzlinderung, Funktion und Lebensqualität bei langfristigem Opioidkonsum bei chronischen Schmerzen ungewiss sind, sind die mit dem langfristigen Opioidkonsum verbundenen Risiken klarer und signifikanter. " Lassen Sie uns jetzt tiefer graben.
Die CDC gruppierte 12 Empfehlungen zur Prüfung in drei Bereiche.
Festlegen, wann Opioide bei chronischen Schmerzen eingeleitet oder fortgesetzt werden sollen
1. Bei chronischen Schmerzen werden eine nichtpharmakologische Therapie und eine nichtopioide pharmakologische Therapie bevorzugt. Ärzte sollten eine Opioidtherapie nur in Betracht ziehen, wenn zu erwarten ist, dass der erwartete Nutzen für Schmerz und Funktion die Risiken für den Patienten überwiegt. Wenn Opioide verwendet werden, sollten sie gegebenenfalls mit einer nichtpharmakologischen Therapie und einer nichtopioiden pharmakologischen Therapie kombiniert werden.
2. Vor Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen sollten Ärzte mit allen Patienten Behandlungsziele festlegen, einschließlich realistischer Ziele für Schmerz und Funktion, und überlegen, wie die Opioidtherapie abgebrochen wird, wenn der Nutzen die Risiken nicht überwiegt. Die Opioidtherapie sollte nur fortgesetzt werden, wenn eine klinisch bedeutsame Verbesserung der Schmerzen und Funktionen vorliegt, die die Risiken für die Patientensicherheit überwiegt.
3. Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Opioidtherapie sollten Ärzte mit den Patienten bekannte Risiken und realistische Vorteile der Opioidtherapie sowie die Verantwortlichkeiten von Patienten und Ärzten für das Therapiemanagement besprechen.
Opioidauswahl, Dosierung, Dauer, Nachsorge und Absetzen
4. Zu Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen sollten Ärzte Opioide mit sofortiger Freisetzung anstelle von Opioiden mit verlängerter Freisetzung / Langzeitwirkung (ER / LA) verschreiben.
5. Wenn Opioide begonnen werden, sollten Ärzte die niedrigste wirksame Dosierung verschreiben. Ärzte sollten bei der Verschreibung von Opioiden in jeder Dosierung vorsichtig sein, den Nachweis individueller Vorteile und Risiken sorgfältig prüfen, wenn sie eine Erhöhung der Dosierung auf ≥ 50 Morphin-Milligramm-Äquivalente (MME) / Tag in Betracht ziehen, und eine Erhöhung der Dosierung auf ≥ 90 MME / Tag oder vermeiden Begründen Sie sorgfältig eine Entscheidung, die Dosierung auf ≥ 90 MME / Tag zu titrieren.
6.Der langfristige Opioidkonsum beginnt häufig mit der Behandlung von akuten Schmerzen. Wenn Opioide bei akuten Schmerzen eingesetzt werden, sollten Ärzte die niedrigste wirksame Dosis von Opioiden mit sofortiger Freisetzung verschreiben und für die erwartete Schmerzdauer, die so stark ist, dass Opioide erforderlich sind, keine größere Menge als erforderlich verschreiben. In der Regel reichen drei Tage oder weniger aus, während selten mehr als sieben Tage benötigt werden.
7. Ärzte sollten Nutzen und Schaden (Schäden, Verletzungen oder unerwünschte Ereignisse) bei Patienten innerhalb von 1 bis 4 Wochen nach Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen oder vor Erhöhung der Dosis bewerten. Ärzte sollten den Nutzen und den Schaden einer fortgesetzten Therapie mit Patienten alle 3 Monate, wenn nicht sogar häufiger, bewerten. Wenn der Nutzen den Schaden einer fortgesetzten Opioidtherapie nicht überwiegt, sollten sich die Ärzte auf andere Therapien konzentrieren und mit den Patienten zusammenarbeiten, um die Opioide auf eine niedrigere Dosierung zu reduzieren oder die Opioide zu reduzieren und abzusetzen.
Risikobewertung und Bekämpfung von Schäden durch Opioidkonsum
8. Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Fortsetzung der Opioidtherapie sollten Ärzte Risikofaktoren für opioidbedingte Schäden bewerten. In den Behandlungsplan sollten Ärzte Strategien zur Risikominderung aufnehmen, einschließlich der Überlegung, Naloxon anzubieten, wenn Faktoren, die das Risiko einer Überdosierung mit Opioiden erhöhen, wie Überdosierung in der Vorgeschichte, Störung des Substanzkonsums in der Vorgeschichte, höhere Opioiddosierungen (≥ 50 MME / Tag) oder gleichzeitige Verwendung von Benzodiazepin sind vorhanden.
9. Ärzte sollten die Vorgeschichte der Verschreibungen kontrollierter Substanzen des Patienten anhand von PDMP-Daten (State Prescription Drug Monitoring Program) überprüfen, um festzustellen, ob der Patient Opioiddosierungen oder gefährliche Kombinationen erhält, die ein hohes Risiko für eine Überdosierung darstellen. Ärzte sollten die PDMP-Daten überprüfen, wenn sie mit der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen beginnen, und regelmäßig während der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen, von jeder Verschreibung bis alle 3 Monate.
10. Bei der Verschreibung von Opioiden gegen chronische Schmerzen sollten Ärzte vor Beginn der Opioidtherapie Urin-Drogentests durchführen und mindestens einmal jährlich Urin-Drogentests in Betracht ziehen, um festzustellen, ob verschriebene Medikamente sowie andere kontrollierte verschreibungspflichtige und illegale Medikamente vorliegen.
11. Ärzte sollten es nach Möglichkeit vermeiden, Opioid-Schmerzmittel und Benzodiazepine gleichzeitig zu verschreiben.
12. Ärzte sollten Patienten mit Opioidkonsumstörung eine evidenzbasierte Behandlung anbieten oder arrangieren (normalerweise medikamentöse Behandlung mit Buprenorphin oder Methadon in Kombination mit Verhaltenstherapien).
Was die Richtlinien für Arthritis-Patienten bedeuten
Die CDC-Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden scheinen sich darauf zu konzentrieren, wann bei einem neuen Patienten mit Schmerzsymptomen eine Opioidtherapie eingeleitet werden soll. Empfiehlt es, vor der Einnahme von Opioiden nicht-opioide Behandlungen zu versuchen?
Die Richtlinien empfehlen, nicht-opioide Behandlungen zu versuchen, bevor Opioide gegen chronische Schmerzen verschrieben werden. Nicht-opioide Schmerzbehandlungen umfassen, ohne darauf beschränkt zu sein, kognitive Verhaltenstherapie, Behandlung von Komorbiditäten (wie Depressionen und Schlafapnoe) und alternative Behandlungen, die bei Schmerzen helfen, einschließlich Paracetamol, NSAIDs, trizyklischen Antidepressiva, SNRIs (wie [ Cymbalta] Duloxetin) und Antikonvulsiva (wie [Neurontin] Gabapentin). Opioide sind für Arthritis-Patienten geeignet, wenn eine Schmerzkontrolle erforderlich ist und eine Standardtherapie für die jeweilige Arthritis oder alternative Schmerzkontrollbehandlungen nicht hilfreich oder kontraindiziert sind.
Die Richtlinien betonen die Abwägung der Vorteile und Risiken einer Opioidtherapie. Bedeutet dies, dass eine individuelle Beurteilung des Patienten hinsichtlich Nutzen und Risiko erforderlich ist?
Die Einleitung und fortgesetzte Behandlung der Schmerzen des Patienten mit Opioiden erfordert eine individuelle Beurteilung und Neubewertung des Bedarfs an Betäubungsmitteln und der Menge der verschriebenen Schmerzmittel. Die Bewertungen sollten den Nutzen der Opioidtherapie sowie mögliche Nebenwirkungen der Therapie überprüfen. Die Richtlinien beschränken nicht die Menge an Opioiden, die ein Arzt verschreiben kann, enthalten jedoch die folgenden Empfehlungen zur Behandlung chronischer Schmerzen, die für Arthritis-Patienten mit chronischen Schmerzen gelten würden. Bei chronischen Schmerzen:
- Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis.
- Prüfen Sie sorgfältig, ob der Nutzen die Risiken überwiegt, insbesondere wenn die Dosis mindestens 50 MME (Morphin-mg-Äquivalente) pro Tag (z. B. 50 mg Hydrocodon [Norco] pro Tag) beträgt.
- Vermeiden Sie es, die Dosis auf 90 MME / Tag oder höher zu erhöhen.
Außerdem müssen die Patienten verstehen, dass Ärzte sie innerhalb eines Monats oder früher wieder im Büro sehen müssen, wenn sie Opioide gegen chronische Schmerzen einnehmen - und mindestens alle 3 Monate für alle Patienten, die Opioide einnehmen.
Urintests zur Überprüfung auf andere kontrollierte Substanzen können vor der Behandlung und bei Nachuntersuchungen angeordnet werden, da die Kombination von Betäubungsmitteln mit anderen kontrollierten Substanzen (z. B. Benzodiazepinen) das Risiko für Komplikationen erhöhen kann, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Atemprobleme, die auftreten können lebensbedrohlich sein.
Ein Wort von Verywell
Die CDC gab an, dass die Richtlinie Empfehlungen auf der Grundlage der besten verfügbaren Beweise enthält, die durch Expertenmeinungen interpretiert und informiert wurden. Die klinisch-wissenschaftlichen Beweise für die Empfehlungen sind jedoch von geringer Qualität. Um die zukünftige Richtlinienentwicklung zu informieren, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um kritische Evidenzlücken zu schließen.
Laut CDC "zeigen die Evidenzprüfungen, die die Grundlage dieser Leitlinie bilden, deutlich, dass noch viel über die Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Langzeit-Opioidtherapie gelernt werden muss. Dies wurde kürzlich von einem Expertengremium hervorgehoben Von den National Institutes of Health gesponserter Workshop zur Rolle von Opioid-Schmerzmitteln bei der Behandlung chronischer Schmerzen: „Die Evidenz reicht nicht für jede klinische Entscheidung aus, die ein Anbieter über die Verwendung von Opioiden bei chronischen Schmerzen treffen muss.“
Sobald neue Beweise verfügbar sind, plant die CDC, die Richtlinie erneut zu überprüfen, um festzustellen, wann die Evidenzlücken ausreichend geschlossen wurden, um eine Aktualisierung der Richtlinie zu rechtfertigen. Bis diese Forschung durchgeführt wird, müssen die Richtlinien für die klinische Praxis auf den besten verfügbaren Beweisen und Expertenmeinungen basieren.
Diese spezielle Richtlinie soll "die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten über die Risiken und Vorteile einer Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen verbessern, die Sicherheit und Wirksamkeit der Schmerzbehandlung verbessern und die mit einer langfristigen Opioidtherapie, einschließlich einer Opioidkonsumstörung, verbundenen Risiken verringern , Überdosierung und Tod ", so die CDC. Die CDC erklärte auch, dass sie "verpflichtet ist, die Richtlinie zu bewerten, um die Auswirkungen der Empfehlungen auf die beabsichtigten und unbeabsichtigten Ergebnisse von Klinikern (d. H. Ärzten) und Patienten zu ermitteln und die Empfehlungen in zukünftigen Aktualisierungen zu überarbeiten, wenn dies gerechtfertigt ist".
Das ultimative Fazit: Die Richtlinien wurden erstellt, um die sichere Anwendung der Opioidbehandlung zu verbessern und Fälle von unsachgemäßer Anwendung zu identifizieren. Es ist keine generelle Anstrengung, die Opioidtherapie bei einer geeigneten Patientenpopulation zu eliminieren.
Wenn Sie Opioide gegen chronische Schmerzen einnehmen, beginnen Sie mit Ihrem Arzt ein Gespräch über die Vorteile und Risiken in Ihrem Einzelfall. Auch wenn Sie diese Diskussion in der Vergangenheit geführt haben, wiederholen Sie sie und wiederholen Sie sie regelmäßig. Schmerz ist keine statische Einheit - er verschlechtert sich und kann besser werden. Die Kommunikation über Opioide und über Schmerzen liegt in der Verantwortung des Arztes und des Patienten.