Inhalt
- Beweise zur Unterstützung von PrEP
- Lehren aus zwei fehlgeschlagenen PrEP-Studien
- Andere Bedenken und Herausforderungen
- PrEP-Empfehlungen
Seit 2010 haben eine Reihe groß angelegter klinischer Studien gezeigt, dass PrEP das HIV-Infektionsrisiko bei Männern verringern kann, die Sex mit Männern (MSM), heterosexuell aktiven Erwachsenen und Drogenkonsumenten (IDUs) haben. Als Reaktion auf die Beweise wurden von den US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und den Schutz von Krankheiten (CDC) laufende vorläufige Leitlinien herausgegeben.
Beweise zur Unterstützung von PrEP
Im Jahr 2010 wurde die iPrEx-Studie untersuchten die Verwendung von PrEP bei 2.499 HIV-seronegativen MSM. Die große Mehrländer-Studie ergab, dass die tägliche orale Anwendung von Truvada (Tenofovir + Emtricitabin) das HIV-Übertragungsrisiko um 44% senkte. Unter 51% der Studienteilnehmer mit nachweisbaren Truvada-Spiegeln im Blut - dh diejenigen, die ihre Medikamente wie angewiesen eingenommen hatten - war das Infektionsrisiko um 68% verringert.
Im Anschluss an die iPrEX-Studie wurde eine Reihe klinischer Studien entwickelt, um die Wirksamkeit von PrEP bei nicht infizierten, heterosexuellen Männern und Frauen zu untersuchen. Die erste davon, die TDF2-Studie In Botswana wurde festgestellt, dass die tägliche orale Anwendung von Truvada das Übertragungsrisiko um 62% senkte.
Inzwischen ist die Partner PrEP-Studie In Kenia und Uganda wurde die Verwendung von zwei verschiedenen Medikamentenschemata (Truvada für eine Gruppe und Tenofovir für die andere) bei serodiskordanten, heterosexuellen Paaren untersucht, bei denen ein Partner HIV-negativ und der andere HIV-positiv war. Insgesamt wurde das Risiko um 75% bzw. 67% reduziert.
Im Juni 2013 wurde die Bangkok Tenofovir-Studie untersuchten die Wirksamkeit von PrEP bei 2.413 IDUs, die freiwillig in Drogenkliniken in Bangkok aufgenommen wurden. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass eine tägliche orale Truvada-Dosis das Risiko bei den Männern und Frauen in der Studie um 49% verringerte. In Übereinstimmung mit früheren Untersuchungen waren Teilnehmer, die in der Lage waren, die Arzneimitteleinhaltung aufrechtzuerhalten, 74% weniger infiziert.
Lehren aus zwei fehlgeschlagenen PrEP-Studien
Inmitten des Erfolgs dieser Studien gab es zwei öffentlich bekannt gewordene Versagensversuche. Beide wurden entwickelt, um die Wirksamkeit von PrEP bei HIV-negativen Frauen zu untersuchen. Dieser Ansatz soll sozial gefährdete Frauen stärken.
Enttäuschenderweise sind sowohl die FEM-PrEP-Studie in Kenia, Südafrika und Tansania und der STIMMEN-Studie In Südafrika wurden Uganda und Simbabwe gestoppt, als Forscher feststellten, dass Teilnehmer an oralen PrEP keinen Schutz gegen HIV erlebten. Zwischenuntersuchungen zur Arzneimittelüberwachung ergaben, dass weniger als 40% der Frauen das tägliche Arzneimittelschema einhielten, wobei noch weniger (12%) für die Dauer der Studie konstante Tenofovir-Spiegel aufrechterhielten.
Was sowohl in der FEM-PrEP- als auch in der VOICE-Studie hervorgehoben wurde, war eine der grundlegenden Herausforderungen der antiretroviralen Therapie, nämlich die kompromisslose Beziehung zwischen der Einhaltung von Arzneimitteln und der Fähigkeit eines Individuums, das gewünschte Ergebnis zu erzielen - in diesem Fall die Prävention von Infektionen.
In der iPrEx-Studie stellten Forscher beispielsweise fest, dass Teilnehmer mit einer Adhärenz von weniger als 50% eine Infektionswahrscheinlichkeit von 84% hatten. Dies stand in krassem Gegensatz zu denen, die ihre Pillen mehr als 90% der Zeit einnahmen und deren Risiko auf 32% reduziert wurde. Die Ermittler schätzen, dass das Risiko auf 8% oder weniger sinken würde, wenn dieselbe Gruppe jede Pille wie angegeben einnimmt.
Eine zufällige Analyse ergab eine Reihe gemeinsamer Erfahrungen und / oder Überzeugungen, die sich wahrscheinlich auf die Einhaltung unter den Studienteilnehmern auswirkten. Unter ihnen:
- 10% befürchteten, andere würden glauben, sie hätten HIV
- 15% wurden von jemandem angewiesen, die Pillen nicht einzunehmen, meistens von einem Familienmitglied
- 16% hatten zu viele andere Sorgen
- 17% fanden die Pille zu groß
- 28% hatten ein geringes Risiko für HIV
- 32% empfanden die tägliche Einhaltung als zu schwierig
Diese Themen unterstreichen nur die Bedeutung der Adhärenzberatung sowie die regelmäßige Überwachung des HIV-Status, des Schwangerschaftsstatus, der Medikamenteneinhaltung, der Nebenwirkungen und des Risikoverhaltens für alle Personen, die PrEP erhalten.
Andere Bedenken und Herausforderungen
Zusätzlich zu den Haftungsbarrieren haben einige Bedenken hinsichtlich der Verhaltensauswirkungen von PrEP geäußert, insbesondere, ob dies zu einem höheren Grad an ungeschütztem Sex und anderen Verhaltensweisen mit hohem Risiko führen wird. Es gibt weitgehend Hinweise darauf, dass dies nicht der Fall ist.
In einer 24-monatigen randomisierten Studie in San Francisco, Boston und Atlanta wurde gezeigt, dass das Verhaltensrisiko bei MSM nach Beginn der PrEP entweder abnimmt oder unverändert bleibt. Ähnliche Ergebnisse wurden bei einer qualitativen Analyse von Frauen mit PrEP in Ghana beobachtet.
In der Zwischenzeit wurden andere Bedenken hinsichtlich des Auftretens von arzneimittelresistentem HIV aufgrund der Verwendung von PrEP bei Menschen geäußert, die unwissentlich mit HIV infiziert sind. Frühe mathematische Modelle deuten darauf hin, dass über einen Zeitraum von 10 Jahren in einem Umfeld mit hoher Prävalenz (wie in Afrika südlich der Sahara) etwa 9% der neu infizierten Menschen aufgrund von PrEP eine gewisse Resistenz gegen übertragene Medikamente aufweisen können. Best-Case- / Worst-Case-Szenarien reichen von nur 2% bis zu 40%.
Im Gegensatz dazu wurde in einer entwickelten Welt in einer Studie (die Daten aus der britischen kollaborativen HIV-Kohorte mit der britischen Datenbank zur Arzneimittelresistenz verknüpft) festgestellt, dass PrEP wahrscheinlich einen "vernachlässigbaren Einfluss" auf die Ausbreitung von resistentem HIV unter MSM haben würde, der allgemein als a angesehen wird Hochrisikogruppe in vielen Industrieländern.
PrEP-Empfehlungen
Die CDC hat vorläufige Leitlinien zur Anwendung von PrEP bei MSM, sexuell aktiven heterosexuellen Erwachsenen und IDUs herausgegeben. Vor Beginn der PrEP bestimmt der Arzt zunächst die Eignung der Person durch:
- Durchführen eines HIV-Tests zur Bestätigung eines HIV-negativen Status
- Testen auf Infektion, wenn die Person Symptome einer akuten Serokonversion aufweist oder innerhalb des Vormonats eine mögliche HIV-Exposition hatte (entweder durch ungeschützten Sex oder gemeinsame Nadeln).
- Beurteilung, ob die Person ein erhebliches, anhaltend hohes Risiko für den Erwerb von HIV hat.
- Bestätigung, dass die Person eine geschätzte Kreatinin-Clearance von mehr als 60 ml pro Minute hat.
- Screening auf Hepatitis B (HBV) und sexuell übertragbare Krankheiten.
Darüber hinaus beurteilen Ärzte, ob eine Frau schwanger ist oder schwanger werden möchte. Zwar gab es keine Berichte darüber, dass Säuglinge, die Truvada ausgesetzt waren, geschädigt wurden, die Sicherheit des Arzneimittels wurde jedoch noch nicht vollständig bewertet. Die CDC empfiehlt PrEP jedoch nicht für stillende Frauen.
Nach Bestätigung der Berechtigung wird der Person eine einmal tägliche Dosis Truvada verschrieben. Anschließend würde eine Risikominderungsberatung durchgeführt (einschließlich Safer-Sex-Beratung für IDUs, um eine Infektion durch ungeschützten Sex zu verhindern).
Im Allgemeinen ist das Rezept nicht länger als 90 Tage gültig und kann erst erneuert werden, nachdem HIV-Tests bestätigt haben, dass die Person seronegativ bleibt.
Zusätzlich sollte zweimal jährlich ein routinemäßiges STD-Screening sowie ein Schwangerschaftstest für Frauen durchgeführt werden. Serumkreatinin und Kreatinin-Clearance sollten ebenfalls überwacht werden, idealerweise bei der ersten Nachuntersuchung und danach zweimal jährlich.