Inhalt
- Was bedeutet DRG?
- Herauszufinden, wie viel Geld ein Krankenhaus für eine bestimmte DRG bezahlt bekommt
- Funktionsweise der Grundzahlungsrate eines Krankenhauses
- Verdienen oder verlieren Krankenhäuser Geld?
Was bedeutet DRG?
DRG steht für diagnostikbezogene Gruppe. Das DRG-System von Medicare wird als Medicare-Schweregraddiagnosegruppe oder MS-DRG bezeichnet, mit der Krankenhauszahlungen im Rahmen des stationären prospektiven Zahlungssystems (IPPS) ermittelt werden. Es ist das System, mit dem verschiedene Diagnosen für stationäre Krankenhausaufenthalte in Gruppen und Untergruppen eingeteilt werden, damit Medicare die Krankenhausrechnung genau bezahlen kann.
Die Idee hinter DRGs ist es, sicherzustellen, dass die Medicare-Erstattungen angemessen berücksichtigt werden. "die grundlegende Rolle, die der Fall eines Krankenhauses spielt [dh die Art der Patienten, die die Krankenhäuser behandeln, und die Schwere ihrer medizinischen Probleme] spielt bei der Bestimmung seiner Kosten"und die Anzahl der Ressourcen, die das Krankenhaus benötigt, um seine Patienten zu behandeln.
Ab dem 6. Februar 2020 basieren die zur Bestimmung der DRG verwendeten Diagnosen auf ICD-10-Codes.
DRGs wurden in der Vergangenheit für die stationäre Versorgung verwendet, aber das Ende 2016 erlassene Gesetz über Heilmittel des 21. Jahrhunderts forderte die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste auf, einige DRGs zu entwickeln, die für ambulante Operationen gelten. Diese müssen den DRGs so ähnlich wie möglich sein, die für dieselbe stationär durchgeführte Operation gelten würden.
Medicare und private Versicherer testen ebenfalls neue Zahlungssysteme, die dem aktuellen DRG-System ähneln, jedoch einige wesentliche Unterschiede aufweisen, darunter einen Ansatz, bei dem stationäre und ambulante Leistungen in einem Zahlungspaket zusammengefasst werden. Im Allgemeinen besteht die Idee darin, dass gebündelte Zahlungen effizienter sind und zu besseren Patientenergebnissen führen als Zahlungen für Servicegebühren (wobei der Anbieter basierend auf jeder erbrachten Dienstleistung bezahlt wird).
Herauszufinden, wie viel Geld ein Krankenhaus für eine bestimmte DRG bezahlt bekommt
Um herauszufinden, wie viel ein Krankenhaus für einen bestimmten Krankenhausaufenthalt bezahlt, müssen Sie zunächst wissen, welche DRG für diesen Krankenhausaufenthalt zugewiesen wurde. Darüber hinaus müssen Sie die Basiszahlungsrate des Krankenhauses kennen, die auch als "Zahlungsrate pro Fall" bezeichnet wird. Rufen Sie die Abrechnungs-, Buchhaltungs- oder Fallverwaltungsabteilung des Krankenhauses an und fragen Sie nach der Basiszahlungsrate für Medicare.
Jeder DRG wird ein relatives Gewicht zugewiesen, das auf der durchschnittlichen Menge an Ressourcen basiert, die für die Versorgung eines dieser DRG zugewiesenen Patienten benötigt werden. Sie können das relative Gewicht für Ihre DRG nachschlagen, indem Sie eine Tabelle herunterladen, die von den Centers for Medicare und Medicaid Services bereitgestellt wird. Befolgen Sie dazu diese Anweisungen:
- Gehen Sie zur CMS-Website.
- Scrollen Sie nach unten zu Nr. 3 von "Tabellen".
- Laden Sie Tabelle 5 herunter (endgültige Regel und Korrekturmitteilung; dies gilt für das Geschäftsjahr 2020).
- Öffnen Sie die Datei, in der die Informationen als Excel-Tabelle angezeigt werden (die Datei, die mit ".xlsx" endet).
- Die Spalte mit der Bezeichnung "Gewichte" zeigt das relative Gewicht für jede DRG.
Das durchschnittliche relative Gewicht beträgt 1,0. DRGs mit einem relativen Gewicht von weniger als 1,0 sind weniger ressourcenintensiv zu behandeln und im Allgemeinen kostengünstiger zu behandeln. DRGs mit einem relativen Gewicht von mehr als 1,0 erfordern im Allgemeinen mehr Ressourcen für die Behandlung und sind teurer für die Behandlung. Je höher das relative Gewicht ist, desto mehr Ressourcen sind erforderlich, um einen Patienten mit dieser DRG zu behandeln. Aus diesem Grund haben sehr schwerwiegende medizinische Situationen wie Organtransplantationen das höchste DRG-Gewicht.
Um herauszufinden, wie viel Geld Ihr Krankenhaus für Ihren Krankenhausaufenthalt bezahlt hat, müssen Sie das relative Gewicht Ihrer DRG mit der Basiszahlungsrate Ihres Krankenhauses multiplizieren.
Hier ein Beispiel für ein Krankenhaus mit einer Grundzahlungsrate von 6.000 USD, wenn das relative Gewicht Ihrer DRG 1,3 beträgt:
$ 6.000 x 1,3 = $ 7.800. Ihr Krankenhaus erhielt 7.800 US-Dollar für Ihren Krankenhausaufenthalt.
Funktionsweise der Grundzahlungsrate eines Krankenhauses
Der Basiszahlungssatz wird in einen Arbeitsanteil und einen Nichtarbeitsanteil unterteilt. Der Arbeitsanteil wird in jedem Bereich anhand des Lohnindex angepasst. Der Nichtarbeitsanteil variiert für Alaska und Hawaii entsprechend einer Anpassung der Lebenshaltungskosten.
Da die Kosten und Arbeitskräfte für die Gesundheitsversorgung im ganzen Land und sogar von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich sind, weist Medicare jedem Krankenhaus, das Medicare akzeptiert, eine andere Basiszahlungsrate zu. Beispielsweise hat ein Krankenhaus in Manhattan, New York City, wahrscheinlich höhere Arbeitskosten, höhere Kosten für die Instandhaltung seiner Einrichtung und höhere Ressourcenkosten als ein Krankenhaus in Knoxville, Tennessee. Das Krankenhaus in Manhattan hat wahrscheinlich eine höhere Grundzahlungsrate als das Krankenhaus in Knoxville.
Andere Faktoren, die Medicare bei der Ermittlung der gemischten Rate Ihres Krankenhauses berücksichtigt, sind, ob es sich um ein Lehrkrankenhaus mit Bewohnern und Praktikanten handelt oder nicht, ob es sich in einem ländlichen Gebiet befindet oder nicht und ob es sich um einen überproportionalen Anteil der armen und nicht versicherten Bevölkerung kümmert. Jedes dieser Dinge erhöht tendenziell die Grundzahlungsrate eines Krankenhauses.
Jedes Jahr im Oktober weist Medicare jedem Krankenhaus eine neue Basiszahlungsrate zu. Auf diese Weise kann Medicare die Höhe der Kosten für ein bestimmtes Krankenhaus optimieren, und zwar nicht nur aufgrund landesweiter Trends wie Inflation, sondern auch aufgrund regionaler Trends. Wenn sich beispielsweise ein geografisches Gebiet weiterentwickelt, kann ein Krankenhaus in diesem Gebiet seine ländliche Bezeichnung verlieren.
Verdienen oder verlieren Krankenhäuser Geld?
Nach der Implementierung des MS-DRG-Systems im Jahr 2008 stellte Medicare fest, dass die Zahlungsraten in Krankenhäusern aufgrund einer verbesserten Kodierung um 5,4 Prozent gestiegen waren (dh nicht aufgrund von Problemen, die mit der Schwere der medizinischen Probleme der Patienten zu tun hatten ). Deshalb hat Medicare die Basiszahlungssätze gesenkt, um dies zu berücksichtigen. Krankenhausgruppen behaupten jedoch, dass der Anstieg aufgrund der verbesserten Codierung tatsächlich nur 3,5 Prozent betrug und dass ihre Basisraten um zu viel gesenkt wurden, was von 2013 bis 2028 zu Einnahmeverlusten in Höhe von 41,3 Milliarden US-Dollar führte.
Krankenhäuser in ländlichen Gebieten haben zunehmend Probleme, und in den letzten Jahren wurden Krankenhausschließungen in ländlichen Gebieten immer häufiger. Es gibt auch Anzeichen dafür, dass selbst etablierte, stark frequentierte Krankenhäuser in einigen Gebieten Geld verlieren, aber dies ist teilweise auf eine Überfluss an hochpreisiger Technologie, die in mehreren Krankenhäusern am selben geografischen Standort repliziert wurde, und Krankenhausausgaben für den Ausbau von Einrichtungen und Infrastrukturen.
Die größten gemeinnützigen Krankenhäuser erzielten jedoch 2017 ein Kapitaleinkommen von 21 Milliarden US-Dollar und haben sicherlich keine finanziellen Probleme. Die Herausforderung besteht darin, sicherzustellen, dass einige Krankenhäuser nicht unter denselben Zahlungssystemen rote Zahlen schreiben, die andere Krankenhäuser in den profitablen Bereich bringen. Dies ist jedoch eine komplexe Aufgabe, die mehr als nur DRG-basierte Zahlungssysteme umfasst und auf absehbare Zeit weiterhin eine Herausforderung darstellen wird.