Inhalt
- Das 95% Adherence Mantra
- Abwägen der Beweise
- Sollte mich das Fehlen einer (oder mehrerer) Dosen betreffen?
- Was bedeutet das für mich?
Aber sind die Regeln angesichts der Tatsache, dass wir jetzt eine neuere, verbesserte Generation antiretroviraler Medikamente haben, notwendigerweise dieselben?
Das 95% Adherence Mantra
Die HIV-Behandlungsrichtlinien schreiben traditionell vor, dass Patienten eine Adhärenz von mehr als 95% einhalten müssen, um eine anhaltende Virussuppression sicherzustellen. Bei einer einmal täglichen Medikamenteneinnahme bedeutet dies ungefähr 14 Tage gelegentlicher, versäumter Dosen im Laufe eines Jahres.
Einige haben jedoch begonnen zu argumentieren, dass das "95% -Mantra" auf Daten basiert, die Ende der neunziger Jahre gesammelt wurden, als Arzneimittelregime komplexer waren und Arzneimittel weitaus kürzere Halbwertszeiten hatten. Während es nur wenige gibt, die zu Recht 85% oder sogar 90% als "neuen" Adhärenzstandard proklamieren würden, glauben viele, dass die Notwendigkeit, Patienten zu beschimpfen oder zu stigmatisieren, weil sie nicht perfekt sind, bei weitem nicht so wichtig ist wie vor 10 Jahren.
Dennoch gibt es viele, die glauben, dass das Verringern der Haftungsschwelle (oder sogar das Vorschlagen einer Änderung) ein Fehler ist, der Schlupfniveaus zulässt, die nur mit der Zeit zunehmen.
Es gibt Beweise, die dieses Argument stützen. Nach Angaben der US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) können etwa 30% der ART-Amerikaner keine Virussuppression erreichen. Die meisten sind sich einig, dass die suboptimale Adhärenz dabei eine Schlüsselrolle spielt, während andere Studien darauf hinweisen, dass die Adhärenz traditionell nach dem ersten "Flitterwochen" -Monat nach Beginn der ART abnimmt.
Es gibt jedoch genügend Beweise, um zu belegen, dass Arzneimittel der neueren Generation in Bezug auf Resistenzen weitaus "verzeihender" sind, insbesondere "verstärkte" Arzneimittel, die in der Lage sind, über längere Zeiträume höhere Plasmadrogenkonzentrationen aufrechtzuerhalten.
Aber reichen die Beweise aus, um eine Lockerung der Haftungspraktiken zu fordern? Sind wir trotz der besseren und wirksameren antiretroviralen Medikamente wirklich in diesem Stadium?
Abwägen der Beweise
Proteaseinhibitoren (PIs) sind ein Paradebeispiel für Fortschritte in der modernen ART. Heutzutage werden PIs fast überall "verstärkt", was bedeutet, dass sie zusammen mit einem sekundären Medikament verabreicht werden, das die Serumhalbwertszeit des PI verlängern kann. Eine Metaanalyse von fünf Hauptstudien legt nahe, dass eine neuere Generation, die PIs-ähnliche Prezista (Darunavir) verstärkt, möglicherweise nur eine 81% ige Adhärenz erfordert, um eine Virussuppression zu erreichen.
Im Gegensatz dazu sind ältere verstärkte PIs wie Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) weniger wirksam, wenn die Adhärenz unter 95% fällt. Eine Studie legt nahe, dass nur 53% der Patienten in der Lage sind, eine nicht nachweisbare Viruslast unterhalb dieses Adhärenzniveaus zu erreichen.
Die Auswirkungen der Adhärenz auf andere Klassen antiretroviraler Medikamente sind weitaus weniger eindeutig. Während einige Studien gezeigt haben, dass Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) wie Sustiva (Efavirenz) in Kombination mit einem erhöhten PI möglicherweise nur eine Adhärenz von 80% bis 90% benötigen, argumentieren andere, dass aufgrund der hohen Adhärenz weiterhin hohe Adhärenzniveaus erforderlich sind auf das wahrscheinliche Potenzial für Resistenz und Kreuzresistenz gegen andere NNRTI-Medikamente. In ähnlicher Weise fand die CPCRA FIRST-Studie heraus, dass die Resistenzraten zwischen NRTI-Arzneimitteln (Nukleosid Reverse Transkriptase Inhibitor) wie Retrovir (AZT, Zidovudin) in direkter Korrelation mit einer Abnahme der Arzneimitteladhärenz zunehmen.
Derzeit sind nur wenige Studien verfügbar, um die Beziehung zwischen Adhärenz und Arzneimitteln der neueren Generation wie Intelence (Etravirin) oder sogar dem beliebten Nukleotidanalogon Viread (Tenofovir) zu bewerten. In ähnlicher Weise legt von den zur Verwendung zugelassenen Integrase-Inhibitoren nur eine kleine Studie mit Isentress (Raltegravir) nahe, dass die Adhärenz 90% beträgt kann akzeptabel sein.
Sollte mich das Fehlen einer (oder mehrerer) Dosen betreffen?
Das Fehlen einer gelegentlichen Dosis oder das Versäumnis, eine Dosis rechtzeitig einzunehmen, passiert jedem, der chronische Medikamente einnimmt. Dies sollte größtenteils keine unangemessenen Bedenken hervorrufen. Je länger oder häufiger diese Fehler auftreten, desto weniger können die Medikamente eine nicht nachweisbare Virussuppression aufrechterhalten.
Eine vom Nationalen Institut für Infektionskrankheiten in Rom durchgeführte Studie zeigte, dass Lücken in der Therapie von nur zwei Tagen im Laufe eines Monats zu einer Verfünffachung der Häufigkeit nachweisbarer Virusaktivitäten führten. Unterstützende Untersuchungen im Jahr 2013 haben gezeigt, dass selbst anhaltende, "nahezu nachweisbare" Viruslasten (zwischen 50 und 199 Kopien / ml) zu einem um 400% höheren Risiko eines virologischen Versagens führen können.
In ähnlicher Weise zeigten Untersuchungen des Universitätsklinikums Côte de Nacre in Frankreich, dass längere Lücken in der ART die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens erhöhten, wobei eine Unterbrechung von 15 Tagen zu einer 50% igen Wahrscheinlichkeit eines Virusrückpralls führte.
In ähnlicher Weise untersuchten die AEPIT-Studien (Adherence and Efficacy of Protease Inhibitor Therapy) den Einfluss von Dosis-Timing-Fehlern auf die Virusaktivität. Laut der Studie hatten Patienten, die zu beiden Seiten ihrer üblichen Dosierungszeit bis zu drei Stunden Spielraum hatten, eine um 300% höhere Virusaktivität als diejenigen, die ihre Medikamente rechtzeitig eingenommen hatten.
Was bedeutet das für mich?
Es besteht kaum ein Zweifel daran, dass Medikamente der neueren Generation einfacher zu verwenden und zu tolerieren sind und eine größere "Vergebung" bieten, falls ein Patient die ungerade Dosis verpasst. Und während wir uns eindeutig auf länger wirkende Medikamente zubewegen, die weniger häufig dosiert werden müssen, ist die Jury immer noch unschlüssig, ob dies eine tatsächliche Änderung der Haftungsempfehlungen vorwegnimmt.
Letztendlich basiert ART auf einer Kombination von antiretroviralen Wirkstoffen mit jeweils unterschiedlichen Halbwertszeiten und Pharmakokinetik. Einige der Regime haben kleinere Spielräume für Fehler; andere größer. Aus praktischer Sicht wäre es kontraproduktiv, den Adhärenzzielpfosten bei jedem Behandlungsschema zu ändern.
Stattdessen sollten Probleme der Einhaltung mit größerer Toleranz gegenüber Behandlern und weniger Angst vor Patienten, die Angst haben, ihre Mängel zuzugeben, gelöst werden. Wenn überhaupt, erfordert es eine stärkere Interaktion zwischen Patient und Leistungserbringer mit spezifischen Zielen und Interventionen, um eine optimale Einhaltung im wirklichen Leben sicherzustellen. Dazu gehören:
- Proaktive Bewertung von Haftungsbarrieren vor Beginn der ART (z. B. Arbeitsplan, Kinder, Offenlegung, Isolation usw.)
- Laufende Evaluierung und Zusammenarbeit, um neue oder bestehende Probleme anzugehen (einschließlich Nebenwirkungen der Behandlung, familiäre Probleme, emotionale Probleme usw.)
- Vereinfachung des Behandlungsschemas, wo angegeben
- Behandlung veränderbarer Faktoren, die mit einer schlechten Einhaltung verbunden sind (z. B. Drogenmissbrauch, Depression, Obdachlosigkeit usw.)
- Die Verwendung von Adhärenzvorrichtungen (z. B. Medikamentenorganisatoren, Erinnerungsvorrichtungen) oder Adhärenzunterstützungssystemen.
Kurz gesagt, es ist produktiver, die Einhaltung nicht so sehr in Bezug auf zu behandeln ’Wie viel ist genug? ", Sondern als Mittel, um die Werkzeuge zu identifizieren, mit denen sichergestellt wird, dass ART ein funktionaler, stressfreier Teil des Alltags eines Menschen ist.
Wenn dies erreicht werden kann, kann die Frage "wie viel" vollständig wegfallen.