Die Definition der medizinischen Notwendigkeit in der Krankenversicherung

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Autor: Joan Hall
Erstelldatum: 27 Januar 2021
Aktualisierungsdatum: 1 November 2024
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Krankenkassen bieten nur Krankenversicherungsschutz an, den sie als medizinisch notwendig definieren oder bestimmen. Medicare zum Beispiel definiert medizinisch notwendig als: „Dienstleistungen oder Lieferungen, die zur Diagnose oder Behandlung Ihres medizinischen Zustands benötigt werden und die anerkannten Standards der medizinischen Praxis erfüllen.“ Die medizinische Notwendigkeit bezieht sich auf eine Entscheidung Ihres Gesundheitsplans, dass Ihre Behandlung, Ihr Test oder Ihr Verfahren für Sie notwendig ist Gesundheit oder ein diagnostiziertes medizinisches Problem zu behandeln.

Die meisten Krankenversicherungen zahlen nicht für Gesundheitsdienstleistungen, die sie für medizinisch nicht notwendig halten. Das häufigste Beispiel ist ein kosmetischer Eingriff wie die Injektion von Medikamenten (wie Botox) zur Verringerung von Gesichtsfalten oder eine Bauchdeckenstraffung ("kosmetische" Eingriffe zu restaurativen Zwecken werden jedoch im Allgemeinen von der Krankenversicherung wie Brustrekonstruktion abgedeckt Nach einer Mastektomie, einer plastischen Operation nach einer Verletzung oder der Reparatur angeborener Defekte wie Gaumenspalten. Viele Krankenkassen decken auch keine Verfahren ab, bei denen sie feststellen, dass sie experimentell sind oder nicht nachweislich funktionieren.


Kriterien zur Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit

Medicare- und Privatversicherer haben unterschiedliche Kriterien, um zu bestimmen, ob ein bestimmtes Verfahren aufgrund der Umstände des Patienten medizinisch notwendig ist. Medicare verwendet nationale Deckungsbestimmungen und private Medicare-Pläne (d. H. Medicare Advantage) verwenden lokale Deckungsbestimmungen, um sicherzustellen, dass die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit erfüllt sind. Private Versicherer, die Nicht-Medicare-Pläne anbieten, können ihre eigenen Kriterien festlegen (die möglicherweise die Kriterien von Medicare widerspiegeln oder nicht), obwohl sie eine Deckung bieten müssen, die den staatlichen und bundesstaatlichen Leistungsmandaten entspricht.

Medizinische Verwendung von Marihuana

Die Verwendung von Marihuana aus medizinischen Gründen ist ein wichtiger Fall der „medizinischen Notwendigkeit“. Cannabis ist eine Pflanze mit Wirkstoffen, von denen von Betroffenen allgemein berichtet wird, dass sie bei der Schmerzkontrolle bei verschiedenen Erkrankungen wirksam sind, die normalerweise neuropathischer Natur sind und bei denen übliche Schmerzmittel nicht gut wirken.


Medizinisches Marihuana wurde erstmals 1996 mit der Verabschiedung des kalifornischen Vorschlags 215 legal. Ab Februar 2020 ist die medizinische Verwendung von Cannabis in 33 Bundesstaaten, im District of Columbia, in Guam, in Puerto Rico und auf den US-amerikanischen Jungferninseln legal. Wenn Sie

Als Droge der Liste I nach dem Gesetz über kontrollierte Substanzen ist Marihuana jedoch nach Bundesgesetz illegal. Schedule-I-Medikamente werden von der Drug Enforcement Administration als "derzeit nicht medizinisch zugelassen und mit hohem Missbrauchspotenzial" definiert. Interessanterweise werden Kokain und Methamphetamin beide als Schedule-II-Medikamente eingestuft, was sie im DEA-System um eine Stufe niedriger macht zur Klassifizierung "akzeptabler medizinischer Gebrauch und des Missbrauchs- oder Abhängigkeitspotentials der Droge".

Marihuana wurde auch nicht von der FDA zugelassen, auch weil die FDA aufgrund seiner Klassifizierung nach Anhang 1 die Durchführung angemessener Studien zur Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit erschwert hat. In den letzten vier Jahrzehnten gab es wiederholt Vorschläge zur Änderung der Schedule 1 Klassifizierung für Marihuana. Und obwohl sich die DEA bisher geweigert hat, die Klassifizierung von Marihuana zu ändern, hat die Agentur bestimmte Herabstufungen vorgenommen FDA-zugelassen CBD-Produkte (mit einem THC-Gehalt unter 0,1%) von Anhang 1 bis Anhang 5 im Jahr 2018.


Die DEA stimmte 2016 auch zu, die Anzahl der von der DEA zugelassenen Einrichtungen, in denen Marihuana für Forschungszwecke angebaut wird, zu erhöhen. Es gibt immer noch nur eine solche Einrichtung (an der Universität von Mississippi), aber die DEA stellte 2019 fest, dass sie "Fortschritte im Programm zur Registrierung zusätzlicher Marihuana-Erzeuger für staatlich genehmigte Forschung machen und mit anderen relevanten Bundesbehörden zusammenarbeiten werden, um dies zu beschleunigen." die notwendigen nächsten Schritte. "

Aufgrund der Einstufung von Marihuana als Droge der Liste I (mit "derzeit nicht anerkannter medizinischer Verwendung"), seiner Illegalität nach Bundesgesetzen und des Fehlens einer FDA-Zulassung decken die Krankenversicherungspläne derzeit jedoch kein medizinisches Marihuana ab. unabhängig davon, ob das staatliche Recht dies für legal hält und ob ein Arzt dies für medizinisch notwendig hält. Aber bestimmte FDA genehmigt Synthetik THC kann in die Liste der gedeckten Medikamente einer Krankenversicherung aufgenommen werden.

Fragen Sie Ihren Gesundheitsplan

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass das, was Sie oder Ihr Arzt als medizinisch notwendig definieren, möglicherweise nicht mit den Deckungsregeln Ihres Gesundheitsplans übereinstimmt. Bevor Sie ein Verfahren durchführen, insbesondere eines, das möglicherweise teuer ist, überprüfen Sie Ihr Leistungshandbuch, um sicherzustellen, dass es abgedeckt ist. Wenn Sie sich nicht sicher sind, rufen Sie den Kundendienst Ihres Gesundheitsplans an.

Es ist auch wichtig, die Regeln Ihres Gesundheitsplans bezüglich der Vorautorisierung zu verstehen. Ihr Plan erfordert möglicherweise, dass Sie und Ihr Arzt die Genehmigung des Gesundheitsplans einholen, bevor ein nicht dringender Eingriff durchgeführt wird - auch wenn dies als medizinisch notwendig erachtet wird und vom Plan abgedeckt wird -, oder der Plan kann den Anspruch ablehnen.

Verstehen Sie Ihr Recht, Berufung einzulegen

Gesundheitspläne verfügen über Berufungsverfahren (die durch das Gesetz über erschwingliche Pflege robuster gemacht wurden), die es Patienten und ihren Ärzten ermöglichen, Berufung einzulegen, wenn ein Antrag auf Vorautorisierung abgelehnt wird. Es gibt zwar keine Garantie dafür, dass die Berufung erfolgreich ist, aber der ACA garantiert Ihr Recht zu einer externen Überprüfung, wenn Ihre Berufung über den internen Überprüfungsprozess Ihres Krankenversicherers nicht erfolgreich ist, vorausgesetzt, Sie haben keinen großväterlichen Krankenversicherungsplan.