Was ist eine MRT mit Kontrast?

Inhalt

• Zweck des Tests
• Arten von Kontrastmitteln
• Risiken und Gegenanzeigen
• Vor dem Test
• Während des Tests
• Nach dem Test
• Ergebnisse interpretieren

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine Bildgebungstechnik, mit der verschiedene Gesundheitszustände bewertet werden. In bestimmten Situationen kann ein Arzt eine MRT mit Kontrast bestellen, um die diagnostische Qualität der Bilder zu verbessern. MRT mit Kontrastmittel kann sehr detaillierte Bilder von inneren Organen und Weichteilen erzeugen.

MRT-Kontrastmittel sind zwar für die Diagnose oder Überwachung von Krankheiten von Nutzen, werden jedoch für bestimmte Zwecke verwendet und bergen potenzielle Gesundheitsrisiken.

Zweck des Tests

Die magnetischen Eigenschaften von Gadolinium tragen dazu bei, MRT-Bildern einen größeren Kontrast und damit Klarheit zu verleihen. MRT-Kontrastmittel enthalten ein Seltenerdmetall namens Gadolinium, das mit dem von den MRT-Geräten emittierten Magnetfeld interagiert. Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis (GBCAs) können möglichst genaue MRT-Bilder erzeugen, werden jedoch nicht für jede Erkrankung benötigt.

Die Entscheidung für die Verwendung einer GBCA basiert darauf, ob das Ziel des Verfahrens diagnostisch (zur Identifizierung einer Krankheit) oder interventionell (zur Unterstützung bei der Behandlung einer bekannten Erkrankung) ist. Ihre Verwendung wird teilweise durch die Angemessenheitskriterien des American College of Radiology (ACR) bestimmt.

Es gibt Zeiten, in denen eine GBCA möglicherweise nicht nützlich ist. Gadolinium kann beispielsweise die Blut-Hirn-Schranke, die das Gehirn vor schädlichen Substanzen schützt, nicht ohne weiteres überwinden. GBCAs sind zwar hilfreich bei der Diagnose von Krankheiten wie Multipler Sklerose, bei denen die Blut-Hirn-Schranke beeinträchtigt ist, können jedoch von geringem Nutzen sein wenn die Blut-Hirn-Schranke intakt ist.

Die Liste der Bedingungen, unter denen GBCAs nützlich sein können oder nicht, ist umfangreich. Sie werden vom ACR wie folgt allgemein umrissen:

Körperteil	MRT Mit Kontrast	MRT ohne Kontrast	MRT mit oder ohne Kontrast
Gehirn	Gammamesserchirurgie	Alzheimer Erkrankung Kopfschmerzen / Migräne Gedächtnisverlust Anfälle Schlaganfall Trauma	Infektionen Metastasierter Krebs Multiple Sklerose Neurofibromatose Hypophyse
Augen			Infektionen Tumoren
Halswirbelsäule		Bandscheibendegeneration Bandscheibenvorfall Nackenschmerzen Radikulopathie Trauma	Bandscheibenentzündung Masse / Läsionen Osteomyelitis
Brustwirbelsäule		Rückenschmerzen Disc-Komprimierung Bandscheibenvorfall Radikulopathie Trauma	Bandscheibenentzündung Masse / Läsionen Osteomyelitis
Lendenwirbelsäule		Rückenschmerzen Disc-Komprimierung Bandscheibenvorfall Radikulopathie Stenose Trauma	Bandscheibenentzündung Masse / Läsionen Osteomyelitis Post-lumbale Operation
Extremitäten (nicht gemeinsam)		Frakturen Muskelriss Sehnenriss	Abszesse Cellulitis Osteomyelitis Tumoren / Masse Geschwüre
Gelenke	Direkte Arthrographie eines Gelenks (über eine Gelenkinjektion)	Arthritis Knorpelriss Fraktur Gelenkschmerzen Meniskusriss Muskelriss Sehnenriss	Abszesse Cellulitis Osteomyelitis Tumor / Masse Geschwüre
Becken		Schmerzen im Beckenbereich Muskelriss Sehnenriss Kreuzbein / Steißbein Iliosakralgelenk Uterusanomalie Endometriose Menses Probleme	Abszesse Geschwüre Osteomyelitis Eierstockzysten Bekannte Myome Myomembolie
Abdomen		Nebennieren	Niere Leber Tumor / Masse

Wie die Richtlinien veranschaulichen, ist die Entscheidung, eine GBCA zu verwenden oder nicht zu verwenden, weitgehend subjektiv und stützt sich auf klinische Erfahrung, um die richtige Wahl zu treffen.

Wie MRTs in der Orthopädie eingesetzt werden

Arten von Kontrastmitteln

Es gibt verschiedene Arten von Kontrastmitteln auf Gadoliniumbasis, die sich jeweils durch ihre chemische Zusammensetzung, ihre magnetischen Eigenschaften, die Art und Weise, wie sie im Körper verteilt werden, und den Verabreichungsweg unterscheiden.

Einige GBCAs sind organspezifisch, während andere ein höheres Molekulargewicht haben, so dass sie im Kreislaufsystem verbleiben und nicht in benachbarte Gewebe diffundieren. Andere können immer noch auf bestimmte Zellen wie Tumore abzielen.

Die folgenden MRT-Kontrastmittel sind für die Verwendung durch die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) zugelassen:

• Dotarem (gadoterate Meglumin)
• Evoist (Gadoxetat-Dinatrium)
• Gadavist (Gadobutrol)
• Magnevist (Gadopentetat-Dimeglumin)
• Multihance (Gadobenat-Dimeglumin)
• Omniscan (Gadodiamid)
• OptiMARK (Gadoversetamid)
• Prohance (Gadoteridol)

Risiken und Gegenanzeigen

GBCAs gelten im Allgemeinen als sicher mit relativ wenigen Nebenwirkungen. Wenn Nebenwirkungen auftreten, sind sie in der Regel vorübergehend und klingen ohne Behandlung von selbst ab. In seltenen Fällen können bei bestimmten Personengruppen, einschließlich Personen mit Nierenfunktionsstörungen, schwerwiegende Nebenwirkungen oder Komplikationen auftreten.

Die langfristigen kumulativen Auswirkungen von GBCAs sind noch nicht bekannt. Aus diesem Grund kann Ihr Arzt die Anzahl der MRTs mit Kontrast, die Sie erhalten, begrenzen oder MRTs mit anderen bildgebenden Verfahren wie Röntgen- oder Computertomographie-Scans (CT) vermischen.

Röntgensicherheit und Risiken

Intravenöse Nebenwirkungen

GBCAs werden am häufigsten durch eine intravenöse (IV) Infusion in eine Vene abgegeben. Die häufigsten Nebenwirkungen von GBCA-Infusionen sind:

• Ein kaltes Gefühl während der Injektion
• Kopfschmerzen
• Übelkeit
• Schwindel
• Husten
• Erbrechen
• Schneller Herzschlag
• Kurzatmigkeit

Obwohl selten, kann es bei manchen Menschen zu einer leichten allergischen Reaktion auf Gadolinium kommen. Das Hauptsymptom ist juckende Haut, und die Allergie selbst ist selten schwerwiegend.

Eine Studie veröffentlicht in der British Journal of Radiology berichteten, dass zwischen 0,18% und 0,76% der Menschen, die sich einer MRT mit Kontrastmittel unterziehen, Nebenwirkungen haben, hauptsächlich Übelkeit und Erbrechen.

Orale Nebenwirkungen

Orale GBCAs werden manchmal für MRT-Untersuchungen des Magen-Darm-Trakts verwendet. Diese werden vor dem Scan in flüssiger Form oral eingenommen. Das Kontrastmittel beinhaltet typischerweise eine Form von Gadolinium (genannt Gadolinium-DPTA), gemischt mit Mannit (eine Art von Zuckeralkohol, der vom Darm schlecht absorbiert wird).

Es ist bekannt, dass Mannitol bei manchen Menschen Übelkeit, Erbrechen und Durchfall verursacht. Während Gadolinium allein mit wenigen, wenn überhaupt, gastrointestinalen Nebenwirkungen verwendet werden kann, benötigt es Mannit, um in der sauren Umgebung von Magen und Darm stabil zu bleiben.

Intraartikuläre Nebenwirkungen

Die Arthrographie ist eine MRT-Technik, mit der Gelenke abgebildet werden, wenn eine Standard-MRT nicht genügend Details liefert. Die Arthrographie erfordert eine intraartikuläre Injektion von GBCA in den Gelenkraum.

Die Injektion selbst kann lokalisierten Druck und Schmerzen verursachen. Nach dem Eingriff kann es auch zu einer leichten Schwellung kommen, die normalerweise mit Eis behandelt werden kann. Es kann auch zu Rötungen und Blutergüssen an der Injektionsstelle kommen.

Seltene Nebenwirkungen

In seltenen Fällen ist bekannt, dass bestimmte GBCAs bei Menschen mit schwerer Nierenerkrankung eine schwerwiegende Erkrankung verursachen, die als nephrogene systemische Fibrose (NSF) bezeichnet wird.

NSF kann zu einer Straffung und Verhärtung der Haut ähnlich wie bei Sklerodermie sowie zur Kontraktion von Sehnen und Muskeln führen, wodurch die Bewegung und die Beweglichkeit der Gelenke beeinträchtigt werden. Die Funktion bestimmter Organe wie Herz, Lunge, Zwerchfell, Magen, Darm oder Leber kann ebenfalls beeinträchtigt sein.

Es gibt keine Heilung für NSF und es ist keine Behandlung bekannt, die konsistente Ergebnisse liefert. Aus diesem Grund sollten GBCAs bei Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion mit äußerster Vorsicht angewendet und bei Personen mit schwerer chronischer Nierenerkrankung, akutem Nierenschaden oder Dialyse vermieden werden.

Langzeitsicherheit

Es wird weiterhin über die langfristige Sicherheit von GBCAs diskutiert, insbesondere wenn diese ausgiebig oder kontinuierlich angewendet werden (z. B. bei der Überwachung von Multipler Sklerose). Im Jahr 2015 gab die FDA eine Sicherheitsmitteilung heraus, in der Studien zitiert wurden, in denen die längere Anwendung von Gadolinium bei Menschen mit MS zu Ablagerungen des Materials im Gehirngewebe führte.

Neuere Untersuchungen legen nahe, dass das Risiko einer Akkumulation dosisabhängig ist. Je länger Gadolinium verwendet wird, desto größer ist das Risiko. Für Personen, die nur ein- oder mehrmals GBCAs ausgesetzt sind, scheint das Risiko vernachlässigbar zu sein.

In der FDA-Empfehlung wurde nicht angegeben, ob die Ablagerungen gesundheitliche Risiken bergen. Obwohl einige Wissenschaftler vorgeschlagen haben, dass die Ansammlungen Neurotoxizität (Vergiftung des Gehirns) verursachen könnten, gibt es wenig Hinweise darauf.

Ein Rückblick 2017 auf Studien in Lancet Neurology schlussfolgerte, dass bei Tieren, die über einen langen Zeitraum hohen Dosen von Gadolinium ausgesetzt waren, keine Schäden oder Verhaltensänderungen beobachtet wurden. Die wenigen Studien am Menschen zeigten ebenfalls keine negativen Auswirkungen.

Trotz der Schlussfolgerungen würden die Forscher nicht so weit gehen zu sagen, dass der Aufbau von Gadolinium dies tun würde noch nie Probleme verursachen. Sie schlugen vielmehr vor, dass weitere Forschung erforderlich ist, bevor Gadolinium empirisch als sicher angesehen werden kann.

Sicherheit verschiedener Kontrastmittel, die in der Bildgebung verwendet werden

Vor dem Test

Eine MRT-Studie wird von einem Radiologietechniker (auch als Radiologe oder Radiologietechnologe bekannt) durchgeführt und von einem Radiologen interpretiert.

Zeitliche Koordinierung

Ein MRT-Scan mit Kontrastmittel kann zwischen 30 Minuten und 90 Minuten dauern, abhängig vom gescannten Bereich des Körpers, dem verwendeten Wirkstoff und dem Verabreichungsweg der GBCA. MRTs mit oralen GBCAs können bis zu zweieinhalb Stunden dauern. Sie müssen mehrere Dosen trinken und warten, bis der Wirkstoff in den Darm gelangt.

Treffen Sie 15 bis 30 Minuten vor Ihrem Termin ein, um die erforderlichen Unterlagen auszufüllen und sich einzuleben.

Ort

MRTs werden in ambulanten MRT-Kliniken und in Krankenhäusern durchgeführt. Das MRT-Gerät befindet sich in einem eigenen Raum innerhalb der Einrichtung. Nach dem Einsetzen in das Gerät bedient der Radiologietechniker das Gerät hinter einer Glastrennwand. Sie können über ein im Gerät installiertes Zwei-Wege-Lautsprechersystem kommunizieren.

Das MRT-Gerät selbst ist ein röhrenförmiges Gerät, in das ein Flachbett per Fernbedienung eingesetzt und entfernt wird. Es gibt auch kleinere Einheiten, mit denen Sie nur einen Arm oder ein Bein einführen können. Viele neuere Modelle sind an den Seiten offen, wodurch die Klaustrophobie verringert wird, die manche Menschen beim Scannen verspüren.

Was man anziehen soll

Da bei der MRT starke Magnetfelder verwendet werden, dürfen Sie während des Eingriffs nichts tragen, das Metall enthält, einschließlich Reißverschlüssen, Schnallen, Metallknöpfen und Bügel-BHs. Lassen Sie Schmuck am besten zu Hause und entfernen Sie Metallzubehör wie Piercings und Haarteile vom Körper.

Sie erhalten ein Kleid zum Anziehen, wenn Ihre Kleidung die MRT-Werte beeinträchtigt. Einige Leute kommen mit ihrer eigenen Kleidung, wie Hosen mit Kordelzug, Jogginghose, einfachen T-Shirts oder Trainingskleidung. Um nicht barfuß zu gehen, bringen Sie Socken oder Hausschuhe mit.

Zahnersatz und Hörgeräte sollten vor dem Eingriff entfernt werden. Das medizinische Personal bietet Ihnen einen sicheren Aufbewahrungsort für Ihre Sachen.

Essen und Trinken

Bei GBCAs, die durch Injektion oder intravenöse Verabreichung verabreicht werden, können Sie normalerweise wie gewohnt essen, trinken und Medikamente einnehmen. Gleiches gilt nicht für orale GBCAs, bei denen Sie möglicherweise vier oder mehr Stunden im Voraus aufhören müssen zu essen und zu trinken.

Das radiologische Personal wird Sie beraten, wenn für Ihr Verfahren Einschränkungen in Bezug auf Ernährung oder Medikamente gelten.

Kosten- und Krankenversicherung

MRTs mit Kontrastmittel können je nach gescanntem Körperteil und Standort zwischen 300 und 3.000 US-Dollar kosten. Viele Versicherungsunternehmen übernehmen mindestens einen Teil der Kosten, benötigen jedoch eine vorherige Genehmigung, um sicherzustellen, dass sie medizinisch angezeigt sind.

Der Umfang des Versicherungsschutzes kann je nach Versicherungsplan variieren. Überprüfen Sie daher vor dem Eingriff die Kosten für Copay oder Mitversicherung und bestätigen Sie, dass die Radiologieeinheit und Radiologen sind beide netzinterne Anbieter.

Was zu bringen

Stellen Sie sicher, dass Sie Ihren Lichtbildausweis und Ihre Versicherungskarte sowie eine genehmigte Zahlungsmethode für etwaige Copay- / Mitversicherungskosten mitbringen. Wenn Sie vorhaben, dort kleinen Schmuck zu tragen, sollten Sie einen Beutel zur Aufbewahrung mitbringen.

Andere Überlegungen

Informieren Sie das radiologische Personal im Voraus, wenn Sie eines der folgenden Mittel haben: ein Metallimplantat, einen Herzschrittmacher, eine Medikamenteninfusionspumpe, künstliche Gliedmaßen oder Gelenke oder Tätowierungen mit Metalltinte. Während viele davon MRT-sicher sind, können sie möglicherweise den Messwert beeinträchtigen.

Das Personal sollte auch informiert werden, wenn Sie schwanger sind.

Wenn Sie an Klaustrophobie leiden, informieren Sie das Personal im Voraus. In einigen Fällen kann ein leichtes Beruhigungsmittel verschrieben werden. Wenn eine verwendet wird, müssen Sie dafür sorgen, dass Sie nach dem Eingriff von jemandem nach Hause gefahren werden.

Während des Tests

Für eine MRT mit Kontrast arbeiten Sie mit einem Techniker zusammen, der für die Verabreichung von intravenösen, oralen und intraartikulären GBCAs zertifiziert ist. Qualifizierte Techniker dürfen auch Sedierung verabreichen, obwohl möglicherweise eine Krankenschwester zur Verfügung steht.

Pre-Test

Nachdem Sie die erforderlichen Unterlagen ausgefüllt und ein Einverständnisformular unterschrieben haben, werden Sie in eine Umkleidekabine geführt, um dort ein Krankenhauskleid anzuziehen (falls erforderlich). Vor der MRT überprüft der Techniker oder die Krankenschwester Ihr Gewicht, Ihre Größe, Ihre Herzfrequenz, Ihre Temperatur und Ihren Blutdruck.

Der Techniker bereitet Sie dann auf verschiedene Arten auf den Scan vor:

• Intravenös: Wenn die GBCA intravenös ist, wird ein IV-Katheter in eine Vene (normalerweise in Ihren Arm) eingeführt. Während die GBCA abgegeben wird, kann es zu einem scharfen Stoß und einem kurzzeitigen Kältegefühl kommen, aber Sie werden sonst wenig Schmerzen verspüren. Wenn dies der Fall ist, informieren Sie den Techniker. Bei Bedarf kann ein Beruhigungsmittel auch über ein Portal im Katheter verabreicht werden.
• Oral: Wenn die GBCA oral ist, erhalten Sie eine oder mehrere Dosen des Wirkstoffs zum Trinken. Einige haben Beerengeschmack, während andere einen süßen, sirupartigen Geschmack haben. Einige Menschen entwickeln möglicherweise einen metallischen Geschmack im Mund oder haben das Bedürfnis, nach dem Trinken der Lösung auf die Toilette zu gehen. Das ist normal. Wenn Sie sich jedoch übel fühlen oder Magenschmerzen haben, informieren Sie den Techniker sofort.
• Intraartikulär: Wenn die GBCA intraartikulär verabreicht wird, kann der Radiologe vor der Abgabe der Injektion ein topisches Betäubungsmittel verwenden. In einigen Fällen muss überschüssige Gelenkflüssigkeit möglicherweise durch Arthrozentese entfernt werden. Während der Injektion kann es entlang des Injektionsweges zu einem Druck- oder Schmerzgefühl sowie zu einem kurzzeitigen Kältegefühl kommen. Die Injektion dauert normalerweise etwa 30 Sekunden bis eine Minute.

Wie sicher ist Gadolinium für eine Brust-MRT?

Während des Tests

Nach der Lieferung des GBCA werden Sie zum Flachbett des MRT-Geräts geführt und festgeschnallt, um Bewegungen zu verhindern. Für MRTs des Kopfes kann eine käfigartige Kopfstütze verwendet werden. Abhängig vom verwendeten Sedierungsgrad können Atmung, Herzfrequenz, Blutsauerstoff und Blutdruck während des Eingriffs verfolgt werden, insbesondere bei Kindern.

Möglicherweise wird auch ein geräuschreduzierender Kopfhörer mitgeliefert, über den Sie mit dem Techniker kommunizieren können.

Die MRT selbst kann zwischen 15 Minuten und einer Stunde dauern, sobald die Vorbereitungen getroffen wurden. Um die beste Bildqualität zu gewährleisten, müssen Sie die Anweisungen des Technikers befolgen und absolut ruhig bleiben, bis Sie aufgefordert werden, sich zu entspannen. Möglicherweise müssen Sie während einiger Teile des Scans auch den Atem anhalten.

Es ist nicht ungewöhnlich, dass Sie während des Scans etwas Wärme spüren. Sie müssen auch darauf vorbereitet sein, ein lautes Geräusch zu hören, das einige als lokomotivartig beschreiben, wenn jedes Bild aufgenommen wird. Neuere Maschinen sind jedoch weitaus leiser.

Wenn Sie eine Position nicht halten können, sich verkrampfen oder plötzlich Übelkeit verspüren, informieren Sie den Techniker. Es ist kein Problem, anzuhalten und sich auszuruhen, bis Sie bereit sind, fortzufahren.

Sobald der Techniker die angeforderten Scans abgeschlossen hat, werden die Bilder überprüft, um sicherzustellen, dass alle klar und korrekt positioniert sind. In einigen Fällen muss möglicherweise ein Teil des Scans wiederholt werden.

Kopf-Gehirn-MRT: Was Sie erwartet

Nach dem Test

Wenn kein Beruhigungsmittel verwendet wurde, können Sie sich normalerweise sofort anziehen und gehen. Der Techniker oder die Krankenschwester möchten möglicherweise überprüfen, ob Sie keine negativen Auswirkungen haben, bevor Sie gehen dürfen.

Wenn ein Beruhigungsmittel verwendet wurde, werden Sie in einen Aufwachraum gebracht und überwacht, bis Sie sich ruhig aufrichten können. Sobald Sie stehen können, muss Sie jemand nach Hause fahren. Im Idealfall bleibt diese Person bei unerwarteten Nebenwirkungen 24 Stunden bei Ihnen.

Nach dem Test

In den meisten Fällen treten bei einer MRT mit Kontrast keine unmittelbaren oder dauerhaften Auswirkungen auf. Es ist jedoch wichtig, sofort Ihren Arzt anzurufen, wenn Sie ungewöhnliche oder schwere Symptome haben, darunter:

• Anormaler Herzschlag
• Kurzatmigkeit
• Starke Schmerzen, Rötungen, Schwellungen oder Ausfluss an einer Injektionsstelle

Wenn Sie stillen, werden Sie von einigen Ärzten aufgefordert, 24 bis 48 Stunden zu warten, bevor Sie Ihr Baby stillen. Das American College of Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG) sagt jedoch, dass dies unnötig ist und dass das Stillen nach einer MRT mit Kontrastmittel ununterbrochen fortgesetzt werden kann.

Ergebnisse interpretieren

MRT mit Kontrastscans werden von einem Radiologen interpretiert, der die Ergebnisse im Zusammenhang mit früheren Scans und Ihrer verfügbaren Krankengeschichte überprüft. Innerhalb eines oder mehrerer Tage wird dann ein radiologischer Bericht ausgestellt, den Ihr Arzt mit Ihnen besprechen wird.

Ein typischer radiologischer Bericht enthält eine Kopie jedes einzelnen Scans sowie Hinweise auf festgestellte Anomalien. In der Regel wird jedes Bild allgemein als normal, abnormal oder nicht schlüssig klassifiziert. Spezifische Details werden im Abschnitt "Impressionen" des Berichts aufgeführt, den Ihr Arzt Ihnen erklären kann.

Basierend auf einer Auswertung der Scans und einer Überprüfung Ihrer Krankengeschichte kann der Radiologe eine spezifische Diagnose oder eine Liste möglicher Ursachen in einer Differentialdiagnose anbieten.

Nachverfolgen

Wenn ein abnormaler oder potenziell abnormaler Befund festgestellt wird, können zusätzliche bildgebende Tests oder Verfahren angeordnet werden, um entweder die Diagnose zu bestätigen oder den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen. Beispielsweise kann ein Wachstum, bei dem der Verdacht auf Krebs besteht, eine Positronenemissionstomographie (PET) erfordern, mit der Malignitäten aufgrund von Stoffwechseländerungen identifiziert werden können, oder eine Biopsie, bei der eine Gewebeprobe zur Untersuchung durch einen Pathologen entnommen wird.

Wenn ein Befund nicht schlüssig ist, kann die MRT wiederholt oder ein alternatives Bildgebungsverfahren verwendet werden. Beispielsweise können CT-Scans häufig Knochenerkrankungen besser abbilden als MRTs, mit denen Weichteile besser abgebildet werden können.

MRT vs. CT Scan

Ein Wort von Verywell

Wenn ein Arzt eine kontrastmittelverstärkte MRT empfiehlt, ist es nicht unangemessen zu fragen, ob das Kontrastmittel wirklich notwendig ist. Es mag Gründe geben, warum Kontrast benötigt wird, aber es ist fair zu fragen, ob es andere Optionen gibt. Dies gilt insbesondere dann, wenn Sie eine Nierenerkrankung kennen oder mehrere MRT mit Kontrastmittel durchgeführt haben. Im Zweifelsfall zögern Sie nicht, eine zweite Meinung einzuholen.

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