Inhalt
- Beschneidung als Prävention: Eine Einbahnstraße?
- Abwägen der Beweise
- Mögliche biologische Mechanismen für eine reduzierte Übertragung
- Programmwirksamkeit in Afrika
- Ist die Beschneidung als Prävention in den USA durchführbar?
Eine Reihe randomisierter kontrollierter Studien, die von 2005 bis 2007 in Afrika durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass VMMC das Risiko einer Übertragung von Vaginal zu Penis um 51% bis 60% senken kann.
Basierend auf der Aussagekraft dieser Studien gaben die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen zu HIV / AIDS (UNAIDS) 2007 Empfehlungen heraus, in denen es heißt:
"Die männliche Beschneidung sollte als zusätzliche, wichtige Strategie zur Prävention von heterosexuell erworbenem HIV bei Männern anerkannt werden ... (sollte aber) bekannte Methoden der HIV-Prävention niemals ersetzen."
Bis 2011 wurden mehr als 1,3 Millionen VMMC durchgeführt, hauptsächlich im östlichen und südlichen Afrika, wo die Prävalenzraten bei Erwachsenen bis zu 26% betragen können.
Beschneidung als Prävention: Eine Einbahnstraße?
Auf der anderen Seite des Themas deuten viele der gleichen Untersuchungen darauf hin, dass die männliche Beschneidung einer nicht infizierten Partnerin in einer serodiskordanten Beziehung nicht den gleichen Schutznutzen bietet. Es gibt mehrere wahrscheinliche Ursachen für diese Anomalie - einschließlich der inhärenten biologischen Anfälligkeit von Frauen und in einigen Fällen der vorzeitigen Wiederaufnahme des Geschlechts, bevor die Beschneidungswunde vollständig geheilt war.
Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass die Beschneidung das Infektionsrisiko bei Männern verringert, die Sex mit Männern haben (MSM), bei denen der primäre Infektionsweg Analsex ist. Ob die Beschneidung bei Männern, die mit einer Partnerin Analsex betreiben, einen schützenden Nutzen bringen kann, bleibt ebenso unklar.
Eine weitere Debatte ist die Tatsache, dass Beschneidungen die HIV-Übertragungsraten in Industrieländern offenbar nicht so beeinflussen wie in generalisierten Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz wie Afrika südlich der Sahara.
Basierend auf dem Großteil der Beweise formulierten die WHO / UNAIDS einen strategischen Ansatz, indem sie Folgendes feststellten:
"Die größten potenziellen Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit werden in Umgebungen auftreten, in denen HIV hyperendemisch ist (die HIV-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung übersteigt 15%), vorwiegend durch heterosexuelle Übertragung verbreitet wird und in denen ein erheblicher Anteil der Männer (z. B. über 80%) nicht beschnitten wird . "
Im Jahr 2011 berichtete UNAIDS, dass die Prävalenzrate von Erwachsenen in Afrika südlich der Sahara zwischen 10% (in Malawi) und 26% (in Swasiland) lag. Zum Vergleich: Die Prävalenzrate bei Erwachsenen in den USA liegt bei rund 0,6%.
Abwägen der Beweise
Zwischen 1989 und 2005 wurde in einer Reihe von Beobachtungsstudien in Afrika der Zusammenhang zwischen dem Prozentsatz beschnittener Männer in einer Hochrisikopopulation und den niedrigeren HIV-Infektionsraten festgestellt. Während einige der Ergebnisse überzeugend waren - einschließlich einer großen Kohortenstudie in Uganda, in der gezeigt wurde, dass die Wahrscheinlichkeit einer Infektion bei beschnittenen Männern um 42% geringer war -, gab es fast ebenso viele Studien, die entweder die Ergebnisse in Frage stellten oder die Schlussfolgerungen des Autors in Frage stellten.
Im Jahr 2005 bestätigte eine systematische Überprüfung von 35 Beobachtungsstudien den Zusammenhang zwischen erhöhten Beschneidungsraten und verringerten Übertragungsraten von Frauen zu Männern. Dennoch wurden die Beweise als unzureichend angesehen, um die Verwendung der Beschneidung als bevölkerungsbasiertes Präventionsinstrument zu rechtfertigen.
Von 2005 bis 2007 lieferte eine Reihe randomisierter kontrollierter Studien, die in drei afrikanischen Ländern durchgeführt wurden, schließlich statistisch relevante Belege für die Praxis.
- Im Kenia2.784 Männer zwischen 18 und 24 Jahren wurden für eine Studie der University of Illinois rekrutiert. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, als gezeigt wurde, dass die Beschneidung eine Wirksamkeit von 53% bei der Verhinderung der HIV-Übertragung aufweist.
- Im Südafrika3.273 Männer zwischen 16 und 24 Jahren wurden in eine von der Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) finanzierte Studie aufgenommen. Die Studie wurde nach 17 Monaten abgebrochen, nachdem die Zwischenergebnisse 60% weniger Infektionen in der beschnittenen Gruppe zeigten.
- Im Uganda4.996 Männer zwischen 15 und 49 Jahren wurden für eine Studie der John Hopkins Bloomberg School of Public Health rekrutiert. Die Studie wurde auch vorzeitig abgebrochen, nachdem eine Wirksamkeit von 51% nachgewiesen worden war.
Während Metaanalysen die Ergebnisse im Zusammenhang mit der afrikanischen Epidemie weitgehend unterstützt haben, haben einige in Frage gestellt, ob Implementierungsprobleme - einschließlich reduzierter Kondomverwendung und Enthemmung des Verhaltens - noch vollständig angegangen werden müssen.
Mögliche biologische Mechanismen für eine reduzierte Übertragung
Eine Reihe von Studien in den letzten Jahren haben gezeigt, dass das bakterielle Biom unter der Vorhaut die Ursache für das erhöhte Übertragungsrisiko bei nicht beschnittenen Männern sein kann. Untersuchungen zeigen, dass die dichte Bakterienpopulation die sogenannten Langerhans-Zellen auf der Hautoberfläche zu "Verrätern" ihrer eigenen Immunabwehr machen kann.
Normalerweise funktionieren Langerhans-Zellen, indem sie eindringende Mikroben einfangen und zu den Immunzellen (einschließlich CD4-Zellen) transportieren, wo sie für die Neutralisation vorbereitet werden. Wenn jedoch die Bakterienlast zunimmt, wie dies unter der Vorhaut der Fall ist, tritt eine Entzündungsreaktion auf, und die Langerhans-Zellen infizieren die Zellen tatsächlich mit den beleidigenden Mikroben, anstatt sie lediglich zu präsentieren.
Durch die Beschneidung des Penis können die anaeroben Bakterien unter der Vorhaut nicht gedeihen, wodurch die Entzündungsreaktion gemindert wird. Weitere Forschungen könnten zur Entwicklung von mikrobiziden Mitteln oder anderen nicht-chirurgischen Strategien zur Neutralisierung der Wirkung führen.
Programmwirksamkeit in Afrika
Die mathematische Modellierung durch die WHO, UNAIDS und das südafrikanische Zentrum für epidemiologische Modellierung und Analyse (SACEMA) legt nahe, dass in einer Umgebung mit hoher Prävalenz, in der heterosexueller Sex der primäre Übertragungsweg ist, eine neue Infektion für jeweils fünf neue Männer abgewendet wird beschnitten. Wenn 90% der Männer in diesen Populationen beschnitten werden, könnte theoretisch eine assoziative Verringerung der weiblichen Infektionen um etwa 35% bis 40% auftreten (aufgrund der niedrigeren Infektionsraten in der Gemeinschaft).
Kosten-Nutzen-Analysen haben gezeigt, dass durch die Abwendung dieser Infektionen die Belastung der Gesundheitssysteme erheblich reduziert werden könnte. Eine Studie der südafrikanischen Provinz Gauteng, in der die Infektionsrate über 15% liegt, ergab, dass die Kosten für 1.000 männliche Beschneidungen (ca. 50.000 USD) allein bei antiretroviralen Medikamenten lebenslange Kosteneinsparungen von über 3,5 Mio. USD bewirken können, ganz zu schweigen von direkten medizinische und / oder Krankenhauskosten.
Einige haben jedoch argumentiert, dass die Berechnungen zu optimistisch sind, während eine (viel diskutierte) Studie behauptet, dass die Implementierung von kostenlosen Kondomprogrammen 95-mal kostengünstiger ist als die Beschneidung, um eine HIV-Infektion abzuwenden.
2013 genehmigte die WHO die Verwendung des Prepex, des ersten nicht-chirurgischen Beschneidungsgeräts für Männer. Der flexible elastische Ring erfordert keine Betäubung und wird direkt an der Vorhaut befestigt, wodurch die Blutversorgung unterbrochen wird. In etwa einer Woche kann das tote Vorhautgewebe ohne offene Wunde oder Stiche entfernt werden. Mit dieser neuen Technologie soll die Anzahl der VMMCs bis 2020 um 27 Millionen erhöht werden.
Ist die Beschneidung als Prävention in den USA durchführbar?
Aus Sicht des öffentlichen Gesundheitswesens ist es wichtig anzumerken, dass kein globales Gremium jemals eine universelle männliche Beschneidung als HIV-Präventionsoption empfohlen hat. Es ist klar, dass es wesentliche Unterschiede in der Dynamik der afrikanischen Epidemie gegenüber der der Industrieländer gibt, zumal über 60% der Neuinfektionen in den USA unter MSM liegen.
Darüber hinaus überwiegen die negativen Auswirkungen auf Frauen, die aufgrund biologischer und sozioökonomischer Faktoren bereits gefährdet sind, den möglichen Nutzen einer groß angelegten Umsetzung, selbst in Risikogemeinschaften mit hohen heterosexuellen Prävalenzraten. Einige glauben sogar, dass gezielte Botschaften rund um die Beschneidung sich überproportional negativ auf Gemeinden auswirken würden, in denen die Stigmatisierung bereits hoch ist und der Gebrauch von Kondomen durchweg unter 50% fällt.
Eine Reihe von Studien hat jedoch gezeigt, dass die Beschneidung von Neugeborenen das Lebenszeitrisiko eines US-Mannes für heterosexuell erworbenes HIV um bis zu 20% senken kann. Im Jahr 2012 veröffentlichte die American Academy of Pediatrics eine aktualisierte Grundsatzerklärung, aus der hervorgeht, dass "die gesundheitlichen Vorteile der Beschneidung von Neugeborenen die Risiken überwiegen und dass die Vorteile des Verfahrens den Zugang zu diesem Verfahren für Familien rechtfertigen, die es wählen". Zu den aufgeführten Vorteilen gehörten die Prävention von Harnwegsinfektionen, Peniskrebs und die Übertragung bestimmter sexuell übertragbarer Infektionen, einschließlich HIV.
Die meisten Ärzte und Gesundheitsbehörden nehmen in Bezug auf die elektive Beschneidung von erwachsenen Männern eine voreingenommene Position ein und betonen, dass sie das Risiko einer HIV-Übertragung im Vaginal-Penis eher verringert als beseitigt. In den USA gibt es derzeit keine Empfehlungen für die freiwillige Beschneidung von Männern, um das Übertragungsrisiko bei Männern zu verringern.