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Ein Versagen der HIV-Behandlung tritt auf, wenn festgestellt wird, dass Ihre antiretroviralen Medikamente die Therapieziele nicht erreichen können, nämlich die Unterdrückung der HIV-Virusaktivität oder die Wiederherstellung der Immunfunktion, um opportunistische Infektionen zu verhindern. Ein Behandlungsfehler kann als klassifiziert werden virologisch (in Bezug auf das Virus),immunologisch (in Bezug auf das Immunsystem) oder beides.Wenn ein Behandlungsfehler auftritt, besteht der erste Schritt darin, den oder die Faktoren zu identifizieren, die zu dem Fehler beigetragen haben können, einschließlich:
- Suboptimale Arzneimitteladhärenz
- Erworbene Arzneimittelresistenz
- Frühere Behandlungsfehler
- Schlechte Einhaltung von Lebensmittelbeschränkungen
- Eine niedrige CD4-Anzahl vor der Behandlung
- Koinfektionen (wie Hepatitis C oder Tuberkulose)
- Arzneimittel-Wechselwirkungen
- Probleme mit der Arzneimittelaufnahme oder dem Stoffwechsel
- Nebenwirkungen von Medikamenten, die die Einhaltung beeinträchtigen können
- Unbehandelte Depressionen oder Substanzkonsum, die sich auch auf die Einhaltung auswirken können
Virologisches Versagen
Virologisches Versagen ist definiert als die Unfähigkeit, eine HIV-Viruslast von weniger als 200 Kopien / ml zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. Dies bedeutet nicht, dass eine Person die Therapie sofort ändern sollte, wenn die Viruslast unter 200 sinkt. Sie dient lediglich als Maßnahme, mit der ein Arzt ein fundiertes klinisches Urteil fällen kann, sobald die Einhaltung und Dosierungspraktiken des Patienten sichergestellt sind.
In ähnlicher Weise sollte die Definition nicht darauf hinweisen, dass es akzeptabel ist, eine weniger als optimale Virussuppression aufrechtzuerhalten. Selbst "nahezu nicht nachweisbare" Viruslasten (dh 50-199 Kopien / ml) sollten Anlass zur Sorge geben. Neuere Studien legen nahe, dass eine anhaltende Virusaktivität auf niedrigem Niveau über einen Zeitraum von sechs Monaten das Risiko eines virologischen Versagens innerhalb eines Jahres erhöhen kann um rund 400 Prozent.
(Im Gegensatz dazu sagen gelegentliche virale "Blips" im Allgemeinen kein virologisches Versagen voraus.)
Eine unzureichende Arzneimitteleinhaltung und erworbene Arzneimittelresistenz werden heute als die beiden Hauptursachen für ein virologisches Versagen angesehen, insbesondere in der Erstlinientherapie. Untersuchungen zufolge wird durchschnittlich jeder vierte Patient aufgrund einer schlechten Adhärenz versagen, während zwischen 4% und 6% der Patienten aufgrund einer erworbenen Arzneimittelresistenz versagen.
Wenn eine schlechte Einhaltung das Herzstück des Versagens ist, ist es sowohl für den Arzt als auch für den Patienten wichtig, die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren. In vielen Fällen kann eine Vereinfachung der Therapie (z. B. Verringerung der Pillenbelastung, Dosierungshäufigkeit) dazu beitragen, funktionelle Hindernisse für die Einhaltung zu minimieren. Probleme mit emotionalem oder Drogenmissbrauch sollten ebenfalls angegangen werden, wobei bei Bedarf Überweisungen an Behandlungszentren oder Unterstützungsberater erfolgen sollten.
Selbst wenn das virologische Versagen durch genetische Resistenztests bestätigt wird, ist es wichtig, alle Adhärenzprobleme zu beheben, bevor Sie mit einer neuen Therapie fortfahren. Wenn die Einhaltung nicht als eine fortlaufende Facette des HIV-Managements behandelt wird, ist die Wahrscheinlichkeit eines wiederholten Versagens hoch.
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Therapie ändern
Ein virologisches Versagen bedeutet, dass eine Subpopulation von Viren in Ihrem "Viruspool" gegen einen oder mehrere Wirkstoffe resistent ist. Wenn das resistente Virus wachsen gelassen wird, baut es Resistenz auf Resistenz auf, bis ein Multidrogenversagen auftritt.
Bei Verdacht auf Arzneimittelresistenz und einer Viruslast des Patienten von über 500 Kopien / ml wird eine genetische Resistenzprüfung empfohlen. Die Tests werden entweder durchgeführt, während der Patient das fehlerhafte Regime noch einnimmt, oder innerhalb von vier Wochen nach Absetzen der Therapie. Dies wird zusammen mit einer Überprüfung der Behandlungshistorie des Patienten dazu beitragen, die Wahl der Therapie voranzutreiben.
Sobald die Arzneimittelresistenz bestätigt ist, ist es wichtig, die Therapie so schnell wie möglich zu ändern, um die Entwicklung zusätzlicher arzneimittelresistenter Mutationen zu verhindern.
Idealerweise enthält das neue Regime mindestens zwei, vorzugsweise jedoch drei neue Wirkstoffe. Das Hinzufügen eines einzelnen Wirkstoffs ist nicht empfohlen, da es nur die Entwicklung von Arzneimittelresistenzen erhöhen kann.
Die Arzneimittelauswahl sollte auf einer fachlichen Überprüfung beruhen, um die potenzielle klassenübergreifende Arzneimittelresistenz zu bewerten oder um festzustellen, ob bestimmte Arzneimittel trotz teilweiser Resistenz möglicherweise weiterhin nützlich sind.
Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten tendenziell besser auf nachfolgende Therapien ansprechen. Dies kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass Patienten zu Beginn einer neuen Therapie im Allgemeinen eine höhere CD4-Zahl / niedrigere Viruslast aufweisen oder dass Medikamente der neueren Generation bei der Behandlung von Patienten mit tiefer Resistenz einfach besser sind. Studien haben auch gezeigt, dass Patienten, bei denen die Therapie aufgrund einer schlechten Adhärenz fehlgeschlagen ist, dazu neigen, die Adhärenzraten bei Zweitlinientherapie zu verbessern.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass eine vollständige Virussuppression möglicherweise nicht bei allen Patienten möglich ist, insbesondere bei Patienten, die im Laufe der Jahre mehrere Therapien erhalten haben. In solchen Fällen sollte die Therapie immer mit dem Ziel fortgesetzt werden, minimale Arzneimitteltoxizitäten sicherzustellen und die CD4-Zahl des Patienten zu erhalten.
Bei behandlungserfahrenen Personen mit einer CD4-Zahl von weniger als 100 Zellen / ml und wenigen Behandlungsoptionen kann die Zugabe eines anderen Wirkstoffs dazu beitragen, das Risiko eines sofortigen Fortschreitens der Krankheit zu verringern.
Immunologisches Versagen
Die Definition eines immunologischen Versagens ist wesentlich stumpfer, wobei einige es auf zwei Arten beschreiben:
- Die Unfähigkeit, die CD4-Zahl eines Patienten trotz Virussuppression über einen bestimmten Schwellenwert (z. B. über 350 oder 500 Zellen / ml) zu erhöhen
- Die Unfähigkeit, die CD4 eines Patienten trotz Virussuppression um einen bestimmten Betrag über das Niveau vor der Behandlung zu erhöhen
Obwohl die Daten weiterhin sehr unterschiedlich sind, deuten einige Studien darauf hin, dass der Anteil der Patienten mit ungewöhnlich niedrigen CD4-Zahlen trotz Virussuppression bis zu 30 Prozent betragen kann.
Die Schwierigkeit bei der Behandlung eines immunologischen Versagens besteht darin, dass es am häufigsten entweder mit einer niedrigen CD4-Anzahl vor der Behandlung oder einer niedrigen "Nadir" -CD4-Anzahl (d. H. Der niedrigsten historischen CD4-Anzahl, die aufgezeichnet wurde) verbunden ist. Einfach ausgedrückt, je mehr das Immunsystem eines Patienten vor der Therapie geschwächt wurde, desto schwieriger ist es, diese Immunfunktion wiederherzustellen.
Aus diesem Grund empfehlen die aktuellen HIV-Richtlinien einen frühen Therapiebeginn, wenn die Immunfunktion noch intakt ist.
Andererseits kann ein immunologisches Versagen auch bei höheren CD4-Vorbehandlungszahlen auftreten. Dies kann auf frühere oder aktive Koinfektionen, älteres Alter oder sogar auf die Auswirkungen der durch HIV selbst verursachten anhaltenden Entzündung zurückzuführen sein. Zu anderen Zeiten gibt es keinen klaren Grund, warum dies geschieht.
Noch problematischer ist die Tatsache, dass es keinen wirklichen Konsens darüber gibt, wie ein immunologisches Versagen zu behandeln ist. Einige Behandler schlagen vor, die Therapie zu ändern oder ein zusätzliches antiretrovirales Mittel hinzuzufügen, obwohl es keine Hinweise darauf gibt, dass dies echte Auswirkungen hat.
Wenn jedoch ein immunologisches Versagen festgestellt wird, sollten die Patienten umfassend dahingehend beurteilt werden, ob:
- Begleitmedikamente, die die Produktion weißer Blutkörperchen verringern könnten (insbesondere CD4 + T-Zellen) und die Medikamente nach Möglichkeit ersetzen oder absetzen könnten
- Alle unbehandelten Koinfektionen oder schwerwiegenden Erkrankungen, die zur geringen immunologischen Reaktion beitragen können
Es werden mehrere immunbasierte Therapien untersucht, von denen derzeit jedoch keine außerhalb des Rahmens einer klinischen Studie empfohlen wird.