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Es ist ein häufiges Problem für Menschen mit entzündlicher Darmerkrankung (IBD). Ein Gastroenterologe verschreibt ein Medikament, aber die Versicherungsgesellschaft weigert sich, es zu decken. Dies wird oft als Denial-of-Service bezeichnet. Gegen einen Denial-of-Service kann Berufung eingelegt werden. Der Patient und / oder sein Arzt müssen jedoch entsprechende Maßnahmen ergreifen. In diesem Artikel wird erläutert, warum Ablehnungen auftreten können und was Ärzte und Patienten tun können, um gegen die Entscheidung Berufung einzulegen.Warum es passiert
In bestimmten Fällen kann sich eine Versicherungsgesellschaft weigern, die Kosten für ein bestimmtes Medikament zu übernehmen, das einem Patienten zur Behandlung von Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa verschrieben wird.
Biologika sind die neueste Klasse von Medikamenten, die zur Behandlung von IBD zugelassen sind. Biologika sind Medikamente, die aus lebenden Organismen hergestellt werden und tendenziell teurer sind als andere Klassen von Medikamenten. Einige Arzneimittel, die für die Behandlung von IBD zugelassen sind, sind möglicherweise noch patentrechtlich geschützt. Dies bedeutet, dass nur eine Version (der Urheber) des Arzneimittels verfügbar ist. Da die Patente für einige biologische Medikamente ablaufen, werden andere Versionen, sogenannte Biosimilars, verfügbar. Biosimilars sind jedoch noch neu auf dem Markt und können mit Kosteneinsparungen verbunden sein oder auch nicht.
Versicherungsunternehmen (oft als Zahler bezeichnet) können sich weigern, die Kosten für ein Medikament zu übernehmen, selbst wenn es von einem Arzt verschrieben wird. Die Versicherungsgesellschaft kann mit einer Empfehlung zum Arzt zurückkehren, entweder ein anderes Medikament oder ein anderes biologisches Medikament einzunehmen. Medikamente gegen IBD sind jedoch nicht immer austauschbar. Sie haben unterschiedliche Wirkmechanismen und werden auf unterschiedliche Weise gegeben. Da es mittlerweile verschiedene Arten von Biologika gibt, haben Patienten und Ärzte die Wahl zwischen diesen Medikamenten. Oft arbeiten Patient und Arzt zusammen, um das richtige Biologikum zu finden, das den Bedürfnissen eines Patienten nicht nur nach seiner Krankheit, sondern auch nach seinem Lebensstil und seiner Fähigkeit, die Medikamente tatsächlich zu erhalten (z. B. durch Infusion oder Injektion), entspricht.
Wenn einer Versicherungsart von der Versicherungsgesellschaft der Versicherungsschutz verweigert wird, kann an ihrer Stelle eine andere Arzneimittelart empfohlen werden. Oft wird eine kostengünstigere Therapie empfohlen. Die Praxis von Versicherungsunternehmen, die eine kostengünstigere Option empfehlen, bevor sie eine teurere ausprobieren, wird als "Fail First" oder "Step Therapy" bezeichnet.
Stufentherapie
Die Stufentherapie ist eine Praxis, bei der eine Versicherungsgesellschaft empfiehlt, ein bestimmtes Medikament auszuprobieren, bevor ein anderes (und normalerweise teureres) Medikament verwendet werden kann. Im IBD-Bereich kann dies bedeuten, dass versucht wird, die Symptome mit einem niedermolekularen Medikament zu behandeln, bevor ein Biologikum verwendet werden kann. Ein Patient müsste zuerst das kleine Molekül „ausprobieren“ und sich dann nicht besser fühlen, bevor das andere Medikament von der Versicherungsgesellschaft zugelassen und abgedeckt wird.
Patientenvertretergruppen befürworten keine Stufentherapie im IBD-Bereich, da dies nicht als patientenfreundliche Praxis angesehen wird. In einigen Fällen können sich die von der Versicherungsgesellschaft empfohlenen Medikamente verschlechtern, bevor ihre erste Wahl getroffen wird. Dies könnte nicht nur einen Anstieg der Symptome bedeuten, sondern auch potenzielle Komplikationen und damit Kosten. Eine 2017 in der Zeitschrift veröffentlichte Studie Entzündliche Darmerkrankungen zeigten, dass fast alle Versicherungsunternehmen bei der Erstellung ihrer Richtlinien für die Zulassung von Medikamenten nicht die von der American Gastroenterological Association festgelegten IBD-Managementrichtlinien befolgen.
Wenn ein Arzt mit einer Stufentherapie für seinen Patienten nicht einverstanden ist, kann er sich an die Versicherungsgesellschaft wenden. Mehrere Staaten haben Gesetze erlassen, die Patienten und Ärzten im Berufungsverfahren helfen. In den meisten Fällen bedeutet dies, dass Versicherungsunternehmen Beschwerden in einem kürzeren Zeitraum bearbeiten müssen: normalerweise 48 oder 72 Stunden. Diese Gesetzgebung verlangt nicht, dass die Zahler medizinische Richtlinien einhalten oder Regeln für das Aufheben einer Dienstverweigerung festlegen.
Was Ärzte tun können
Ärzte berichten, dass sie einen erheblichen Teil ihrer Zeit mit Papierkram verbringen. Für Gastroenterologen, die Patienten mit IBD sehen, kann das Berufungsverfahren für Medikamente in die Zeit einbezogen werden, die für Papierkram aufgewendet wird.
Um bei einer Versicherungsgesellschaft Berufung einzulegen, muss ein Arzt möglicherweise nicht nur einen schriftlichen Antrag stellen, sondern auch einen Anruf tätigen. Dies wird häufig als Peer-to-Peer-Überprüfung bezeichnet. Dies bedeutet, dass der Gastroenterologe die Notwendigkeit der Medikamente, die verschrieben wurden, mit einem Arzt der Versicherungsgesellschaft, in der Regel einem medizinischen Direktor, bespricht. Der medizinische Direktor kann einen Hintergrund in einem Fachgebiet haben, nicht unbedingt aus der Gastroenterologie.
Wenn Sie mit dem medizinischen Direktor über die Notwendigkeit des Patienten für eine bestimmte Therapie sprechen und alle erforderlichen Unterlagen einreichen, kann dies dazu beitragen, dass der Denial-of-Service aufgehoben wird. Leider kann dies zeitaufwändig sein und Ärzte tragen häufig die Last des Produktivitätsverlusts bei diesem Prozess.
Was Patienten tun können
Patienten können auch gegen die Entscheidungen der Versicherungsunternehmen Berufung einlegen. In den meisten Fällen ist es am sinnvollsten, wenn das medizinische Team an der Berufung arbeitet, und dies führt zu einer schnellsten Reaktion. Patienten können jedoch eine schriftliche Beschwerde einreichen. Dies kann bedeuten, dass Sie die von der Versicherungsgesellschaft festgelegten Unterlagen ausfüllen.
Ein Denial-of-Service wird häufig in einem schriftlichen Brief beschrieben, der an den Patienten gesendet wird. In diesem Schreiben wird auch das Berufungsverfahren beschrieben und beschrieben, welche Unterlagen eingereicht werden müssen. Patienten können auch die Nummer auf der Rückseite ihrer Versicherungskarte anrufen und nach dem Verfahren für eine Beschwerde fragen.
Hier ist es wichtig, Notizen von jedem Arztbesuch und Anruf bei der Versicherungsgesellschaft zu machen. Diese Hinweise sind äußerst nützlich, wenn Sie mit den Zahlern darüber sprechen, warum ein Medikament zugelassen werden sollte. Einige der Dinge, die hilfreich sein werden, sind die Namen und Daten, an denen frühere Medikamente ausprobiert wurden und warum ein Gastroenterologe das neue Medikament verschrieben hat.
In einigen Fällen hat die Versicherungsgesellschaft 30 Tage Zeit (obwohl diese Zeit in einigen Staaten kürzer sein kann), um die Beschwerde entweder zu genehmigen oder abzulehnen.
Wenn diese Beschwerde, die als „interne Beschwerde“ bezeichnet wird, fehlschlägt, kann auch eine externe Beschwerde eingereicht werden. Eine externe Überprüfung bedeutet, sich an die staatliche Versicherungskommission oder das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste der Bundesregierung zu wenden und eine Überprüfung anzufordern. Patienten können eine externe Überprüfung beantragen oder eine kann auch von einem Arzt oder einem anderen Mitglied des Gesundheitsteams eingereicht werden. In einigen Fällen kann eine Gebühr (nicht mehr als 25 USD) für eine externe Überprüfung anfallen.
Ein Wort von Verywell
Eine Ablehnung durch einen Zahler ist sowohl für Ärzte als auch für Patienten oft eine frustrierende Erfahrung. Es gibt Berufungsverfahren, aber diese erfordern oft Zeit, Energie und manchmal Geld, um sie abzuschließen. Dies erfordert Beharrlichkeit seitens des Gesundheitsteams, um ein Berufungsverfahren bis zum Abschluss durchzuhalten und hoffentlich die erforderlichen Genehmigungen zu erhalten. Bei der Entscheidung, gegen einen Denial-of-Service Berufung einzulegen, müssen viele Dinge berücksichtigt werden, auch wenn die Möglichkeit besteht, dass sich die IBD in der Zeit verschlechtert, die erforderlich ist, um ein anderes Medikament zu „versagen“ oder das Berufungsverfahren abzuschließen. Gute Notizen zu jedem Schritt des Prozesses können den Patienten helfen, wenn sie mit der Versicherungsgesellschaft sprechen.Darüber hinaus ist es während des gesamten Berufungsverfahrens wichtig, sicherzustellen, dass die Kommunikationswege mit dem Gesundheitsteam und der Versicherungsgesellschaft wichtig sind. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Sie Unterlagen einreichen oder Zeit am Telefon verbringen müssen, um den Denial-of-Service aufzuheben. Es kann sich jedoch auf lange Sicht auszahlen, um sie so schnell wie möglich mit der richtigen Therapie zu beginnen.