Funktionsweise von Capitation-Zahlungssystemen für das Gesundheitswesen

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Autor: Tamara Smith
Erstelldatum: 23 Januar 2021
Aktualisierungsdatum: 1 November 2024
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Funktionsweise von Capitation-Zahlungssystemen für das Gesundheitswesen - Medizin
Funktionsweise von Capitation-Zahlungssystemen für das Gesundheitswesen - Medizin

Inhalt

Capitation ist eine Art von Zahlungssystem für das Gesundheitswesen, bei dem ein Arzt oder ein Krankenhaus von einem Versicherer oder einer Ärztevereinigung für einen vorgeschriebenen Zeitraum einen festen Betrag pro Patient erhält.

Es zahlt dem als Hausarzt (PCP) bezeichneten Arzt einen festgelegten Betrag für jeden eingeschriebenen Patienten, unabhängig davon, ob ein Patient eine Behandlung sucht oder nicht. Das PCP wird normalerweise mit einer Art Health Maintenance Organization (HMO) beauftragt, die als Independent Practice Association (IPA) bekannt ist und deren Aufgabe es ist, Patienten zu rekrutieren.

Die Höhe der Vergütung basiert auf der durchschnittlich erwarteten Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung jedes Patienten in der Gruppe, wobei Gruppen mit höherem erwarteten medizinischen Bedarf höhere Inanspruchnahmekosten zugewiesen werden.

Der Begriff Kapitulation kommt vom lateinischen Wort für caput, bedeutet Kopf und wird verwendet, um die Anzahl der Mitarbeiter innerhalb eines HMO oder einer ähnlichen Gruppe zu beschreiben.

Beispiele für Capitation im Gesundheitswesen

Ein Beispiel für ein Capitation-Modell wäre eine IPA, die mit einem zugelassenen PCP eine Gebühr von 500 USD pro Jahr und Patient aushandelt. Für eine HMO-Gruppe mit 1.000 Patienten würde der PCP 500.000 USD pro Jahr erhalten und im Gegenzug voraussichtlich alle autorisierten medizinischen Leistungen für die 1.000 Patienten in diesem Jahr erbringen.


Wenn ein einzelner Patient Gesundheitsdienste im Wert von 2.000 USD in Anspruch nimmt, würde die Praxis am Ende 1.500 USD für diesen Patienten verlieren. Auf der anderen Seite würde der Arzt einen Gewinn von 490 US-Dollar erzielen, wenn eine Person Gesundheitsleistungen im Wert von nur 10 US-Dollar in Anspruch nimmt.

Die prognostizierte Rentabilität dieses Modells basiert letztendlich darauf, wie viel Gesundheitsversorgung die Gruppe voraussichtlich benötigt. Angesichts der Tatsache, dass Patienten mit bereits bestehenden Erkrankungen häufig mit jüngeren, gesünderen gemischt werden, können die erwarteten Gewinne manchmal vom tatsächlichen Gewinn abweichen.

Es gibt sowohl primäre als auch sekundäre Kapitulationsbeziehungen. Primäre Kapitulation ist eine Beziehung, in der der PCP direkt von der IPA für jeden Patienten bezahlt wird, der sich für diese Praxis entscheidet. Bei der sekundären Kapitulation wird ein von der IPA zugelassener sekundärer Anbieter (wie ein Labor, eine Radiologieeinheit oder ein medizinischer Spezialist) bei Verwendung aus der registrierten Mitgliedschaft des PCP bezahlt.

Es gibt sogar PCPs, die im Rahmen eines präventiven Gesundheitsmodells unter Vertrag genommen wurden und höhere finanzielle Belohnungen für die Vorbeugung statt Behandlung von Krankheiten erhalten. In diesem Modell würde der PCP am meisten davon profitieren, wenn teure medizinische Verfahren vermieden würden.


Profi
  • Vereinfacht die Buchhaltung

  • Verhindert übermäßige Abrechnungen oder kostspieligere Verfahren

  • Patienten vermeiden unnötige Tests und Verfahren

Con
  • Anbieter verbringen möglicherweise weniger Zeit pro Patient

  • Anreize für weniger Dienste

Vorteile eines Capitation-Systems

Die Gruppen, die am wahrscheinlichsten von einem Capitation-System für das Gesundheitswesen profitieren, sind die HMOs und IPAs.

Der Hauptvorteil für einen Arzt sind die geringeren Kosten für die Buchhaltung. Ein von einem IPA beauftragter Arzt muss weder ein größeres Abrechnungspersonal unterhalten, noch muss die Praxis warten, bis ihm die Leistungen erstattet werden. Durch die Verringerung dieser Kosten und Probleme kann eine Praxis mehr Patienten zu geringeren Gesamtbetriebskosten behandeln.

Der Vorteil der IPA besteht darin, dass sie PCPs davon abhält, mehr Pflege als nötig zu leisten oder kostspielige Verfahren anzuwenden, die möglicherweise nicht effektiver sind als kostengünstige. Es verringert das Risiko einer übermäßigen Abrechnung von Verfahren, die möglicherweise erforderlich sind oder nicht.


Der Hauptvorteil für den Patienten ist die Vermeidung unnötiger und oft zeitaufwändiger Eingriffe, die höhere Auslagen verursachen können.

Nachteile eines Capitation-Systems

Eines der Hauptprobleme in Bezug auf die Kapitulation des Gesundheitswesens (und eine Beschwerde, die von vielen HMO-Teilnehmern wiederholt wird) ist, dass die Praxis die Ärzte dazu anregt, so viele Patienten wie möglich einzuschreiben, so dass immer weniger Zeit bleibt, um einen Patienten tatsächlich zu sehen.

Es ist beispielsweise nicht ungewöhnlich, dass sich ein HMO-Patient über Termine beschwert, die nicht länger als ein paar Minuten dauern, oder dass Ärzte Diagnosen anbieten, ohne den Patienten jemals zu berühren oder zu untersuchen.

Während das breitere Ziel der Kapitulation darin bestehen kann, übermäßige Kosten und Ausgaben (die beide die Prämienkosten beeinflussen können) zu unterbinden, kann dies zu Lasten des einzelnen Patienten gehen, der eine verbesserte Versorgung benötigt.

Um die Rentabilität zu steigern, kann eine Arztpraxis ändern, wie sie einen Patienten anderweitig behandeln würde, oder Richtlinien einführen, die Verfahren, auf die der Patient möglicherweise Anspruch hat, aktiv ausschließen. Es wird zu einer Form der Rationierung der Gesundheitsversorgung, durch die das Gesamtversorgungsniveau reduziert werden kann, um einen größeren finanziellen Gewinn zu erzielen.

Einige argumentieren, dass Capitation ein kosteneffizienteres und verantwortungsbewussteres Gesundheitsmodell ist, und es gibt Beweise, die diese Behauptung stützen. Eine Überprüfung der Studien aus dem Jahr 2009 ergab, dass die Kapitulation in Gruppen mit mäßigem Bedarf an medizinischer Versorgung am kostengünstigsten war, da in der Praxis weniger Krankheiten und mehr Einschreibungen gemeldet wurden als in der Dienstleistungspraxis.

Im Gegensatz dazu berichtete eine Studie des Zentrums für die Untersuchung des Wandels des Gesundheitssystems in Washington, DC, dass bis zu 7% der Ärzte ihre Leistungen aufgrund finanzieller Anreize aktiv reduzierten, und kam zu dem Schluss, dass "Gruppeneinnahmen in Form von Kapitulation damit verbunden waren." Anreize zur Reduzierung von Dienstleistungen. "