Inhalt
- Warum das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans wichtig ist
- Änderungen des Anbieternetzwerks im Rahmen des ACA
Das Netzwerk eines Gesundheitsplans umfasst Gesundheitsdienstleister wie Hausärzte, Fachärzte, Labore, Röntgeneinrichtungen, Unternehmen für häusliche Krankenpflege, Hospiz, Anbieter medizinischer Geräte, Infusionszentren, Chiropraktiker, Podologen und Chirurgiezentren am selben Tag.
Krankenkassen möchten, dass Sie die Anbieter in ihrem Netzwerk aus zwei Hauptgründen nutzen:
- Diese Anbieter haben die Qualitätsstandards des Gesundheitsplans erfüllt.
- Sie haben sich bereit erklärt, einen ausgehandelten Abzinsungssatz für ihre Dienstleistungen im Handel für das Patientenvolumen zu akzeptieren, das sie erhalten, wenn sie Teil des Netzwerks des Plans sind.
Warum das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans wichtig ist
Sie zahlen weniger Copays und Mitversicherung, wenn Sie Ihre Pflege von einem Anbieter im Netzwerk erhalten, als wenn Sie Ihre Pflege von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, und Ihre maximalen Kosten aus eigener Tasche werden auf a begrenzt niedrigeres Level.
Tatsächlich zahlen viele HMOs nicht einmal für die Pflege, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, außer unter mildernden Umständen. Noch weniger restriktive PPOs berechnen in der Regel 20 oder 30% Mitversicherung für Anbieter im Netzwerk und 50 oder 60% Mitversicherung für Anbieter außerhalb des Netzwerks und haben tendenziell höhere Selbstbehalte und Auslagenhöchstbeträge, wenn Sie das Netzwerk verlassen. In einigen Fällen begrenzen sie die Kosten aus eigener Tasche überhaupt nicht, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen (der ACA verlangt von Gesundheitsplänen, dass die Kosten aus eigener Tasche für wesentliche gesundheitliche Vorteile begrenzt werden, sondern nur aus Netzwerk; es gibt keine Einschränkung, wie hoch die Kosten aus eigener Tasche sein können, wenn Sie das Netzwerk verlassen.
Ein netzinterner Anbieter stellt Ihren Krankenversicherungsplan direkt in Rechnung und zieht zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nur die Zuzahlung oder den abziehbaren Betrag von Ihnen ein (für die Mitversicherung, die einen Prozentsatz des Gesamtbetrags darstellt und keine Pauschale wie die Zuzahlung und den Selbstbehalt) Im Allgemeinen ist es besser, den Anbieter zu bitten, zuerst die Versicherung in Rechnung zu stellen. Anschließend wird Ihre Rechnung anhand eines Prozentsatzes des mit dem Anbieter ausgehandelten Tarifs ermittelt.
Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks kann jedoch möglicherweise keinen Versicherungsanspruch für Sie einreichen. In der Tat verlangen viele, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen und dann einen Anspruch bei Ihrer Versicherungsgesellschaft einreichen, damit die Versicherungsgesellschaft Sie zurückzahlen kann. Das ist eine Menge Geld im Voraus von Ihnen, und wenn es ein Problem mit der Forderung gibt, sind Sie derjenige, der das Geld verloren hat.
Ein netzinterner Anbieter darf Sie nicht ausgleichen. Sie müssen den vertraglich vereinbarten Tarif einschließlich Selbstbehalt, Zuzahlung und / oder Mitversicherung als vollständige Zahlung akzeptieren, da sie sonst gegen ihren Vertrag mit Ihrer Krankenkasse verstoßen.
Da Anbieter außerhalb des Netzwerks keinen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft haben, gelten diese Regeln nicht für sie.In einigen Staaten kann ein Anbieter außerhalb des Netzwerks Ihnen Gebühren in Rechnung stellen, unabhängig davon, was Ihre Krankenkasse als angemessene und übliche Gebühr für diesen Dienst ansieht. Da Ihre Versicherungsgesellschaft nur einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr zahlt (vorausgesetzt, Ihr Plan deckt die Pflege außerhalb des Netzwerks ab - viele nicht), sind Sie für den gesamten Rest der Rechnung mit einem am Haken Out-of-Network-Anbieter. Daher ist ein netzinterner Anbieter normalerweise die beste Option.
Änderungen des Anbieternetzwerks im Rahmen des ACA
Das Gesetz über erschwingliche Pflege schreibt vor, dass Gesundheitspläne Notfalldienste außerhalb des Netzwerks mit der gleichen Kostenbeteiligung abdecken müssen, die sie verwenden würden, wenn der Anbieter im Netzwerk gewesen wäre.
Es ist jedoch nicht erforderlich, dass die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks die Zahlung auf Netzwerkebene Ihres Krankenversicherungsplans als vollständige Zahlung akzeptiert. Das bedeutet, dass das Krankenhaus weiterhin die Rechnung für den Teil der Notfallversorgung ausgleichen kann, den Sie erhalten haben und der nicht durch die Zahlung auf Netzwerkebene Ihres Gesundheitsplans bezahlt wurde (Sie können sehen, wie dies geschehen kann, wenn Sie bedenken, dass die Gesundheitspläne niedriger verhandeln Gebühren für ihre netzinternen Krankenhäuser und ein Krankenhaus außerhalb des Netzwerks halten diese niedrigeren Gebühren möglicherweise nicht für angemessen.
Auf dem Einzelmarkt (Krankenversicherung, die Sie selbst kaufen, anstatt von einem Arbeitgeber oder einem Regierungsprogramm wie Medicare oder Medicaid zu erhalten) haben sich die Anbieternetzwerke in den letzten Jahren verengt. Dafür gibt es verschiedene Gründe, darunter:
- Krankenkassen haben sich darauf konzentriert, Anbieter zu suchen, die den besten Wert bieten.
- Kleinere Netze geben den Netzbetreibern mehr Verhandlungsmacht in Bezug auf die Preisgestaltung.
- PPO-Pläne mit breitem Netzwerk ziehen tendenziell kranke Patienten an, und die daraus resultierenden Schadenskosten sind höher.
- HMOs mit Gatekeeper-Anforderungen helfen den Versicherern, die Kosten niedrig zu halten, im Gegensatz zu PPOs, bei denen Patienten sich direkt an einen Spezialisten mit höheren Kosten wenden können.
Versicherungsträger auf dem einzelnen Markt können das medizinische Underwriting nicht mehr verwenden, um Personen mit bereits bestehenden Bedingungen den Versicherungsschutz zu verweigern. Und die Deckung, die sie bieten müssen, ist dank der wesentlichen Anforderungen des ACA an die gesundheitlichen Vorteile ziemlich einheitlich und umfangreich. Carrier sind auch in Bezug auf den Prozentsatz der Prämien, die sie für Verwaltungskosten ausgeben können, begrenzt.
All dies hat ihnen weniger Möglichkeiten gelassen, um den Preis zu konkurrieren. Eine Möglichkeit, die sie noch haben, ist die Umstellung von teureren PPO-Plänen für breite Netzwerke auf engere Netzwerk-HMOs. Dies war in den letzten Jahren in vielen Staaten ein Trend, und in einigen Staaten gibt es keine großen Fluggesellschaften mehr, die PPO-Pläne auf dem einzelnen Markt anbieten. Für gesunde Teilnehmer ist dies im Allgemeinen kein Problem, da sie in der Regel keine umfangreiche Liste der vorhandenen Anbieter haben, die sie weiterhin nutzen möchten. PPOs mit breitem Netzwerk sprechen jedoch trotz der höheren Prämien eher kranke Teilnehmer an, da sie den Zugang zu einem breiteren Spektrum von Spezialisten und medizinischen Einrichtungen ermöglichen. Da Gesundheitspläne kranke Teilnehmer nicht länger diskriminieren können, indem sie ihnen den Versicherungsschutz verweigern, haben sich viele Fluggesellschaften dafür entschieden, stattdessen ihre Netze einzuschränken.
In einigen Staaten sind abgestufte Netzwerke verfügbar, mit einer geringeren Kostenbeteiligung für Patienten, die Anbieter in der bevorzugten Ebene des Betreibers verwenden.
All dies bedeutet, dass es wichtiger denn je ist, die Details des Netzwerks Ihres Gesundheitsplans zu überprüfen, vorzugsweise bevor Sie Ihre Deckung nutzen müssen. Stellen Sie sicher, dass Sie verstehen, ob Ihr Plan die Betreuung außerhalb des Netzwerks abdeckt (viele nicht) und wenn ja, wie viel es Sie kosten wird. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, ob Ihr Plan erfordert, dass Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen, und für welche Dienste eine Vorautorisierung erforderlich ist. Je mehr Sie über das Netzwerk Ihres Plans wissen, desto weniger stressig wird es sein, wenn Sie Ihre Deckung eventuell für einen signifikanten medizinischen Anspruch verwenden müssen.