Inhalt
- Was eine Netzwerklückenausnahme bewirkt
- Warum eine Netzwerklückenausnahme helfen kann
- Gründe, warum Sie möglicherweise eine Netzwerklückenausnahme erhalten
- Die Lückenausnahme deckt nur einen bestimmten Dienst ab
- Was Sie für Ihre Ausnahmeanfrage benötigen
- Erklären, warum Ihr In-Network-Anbieter es nicht schafft
- Was tun, wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird?
Was eine Netzwerklückenausnahme bewirkt
Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen, zahlen Sie ohne Ausnahme einer Netzwerklücke mehr, als Sie bezahlt hätten, wenn Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks verwendet hätten. Wenn Sie ein HMO oder ein EPA haben, zahlt Ihr Gesundheitsplan keinen Cent der Kosten für Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks, es sei denn, Sie erhalten eine Netzwerklückenausnahme. Wenn Sie einen PPO- oder POS-Plan haben, hilft Ihnen Ihr Gesundheitsplan bei der Bezahlung der Pflege, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten. Ihr Selbstbehalt, Ihre Mitversicherung und Ihre Zuzahlungen sind jedoch erheblich höher, wenn Sie einen Out-of-Plan verwenden. Netzwerkanbieter als bei Verwendung eines Netzwerkanbieters.
Wenn Sie bei Ihrem Krankenversicherer eine Ausnahme für eine Netzlücke beantragen, wird der Versicherer förmlich gebeten, die Pflege, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, zum netzinternen Tarif zu übernehmen. Wenn Ihr Versicherer die Netzlückenausnahme gewährt, zahlen Sie den niedrigeren Selbstbehalt, die Zuzahlung oder die Mitversicherung im Netzwerk für diese bestimmte Pflege außerhalb des Netzwerks.
Warum eine Netzwerklückenausnahme helfen kann
Beachten Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan nicht darauf aus ist, eine Netzwerklückenausnahme zu gewähren. Es ist zusätzliche Arbeit für sie und es könnte auch für sie teuer werden. Wenn der Gesundheitsplan jedoch keinen netzinternen Anbieter in Ihrer Nähe hat oder wenn dieser Anbieter nicht in der Lage ist, den von Ihnen benötigten Gesundheitsdienst bereitzustellen, ist es nicht fair, dass Sie eine höhere Kostenbeteiligung zahlen, nur weil der Der Gesundheitsplan verfügt nicht über ein ausreichend robustes Anbieternetzwerk. So können Versicherer eine Netzwerklückenausnahme gewähren, damit Sie die Pflege erhalten, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzes benötigen, ohne mehr zu zahlen, als Sie zahlen sollten.
Gründe, warum Sie möglicherweise eine Netzwerklückenausnahme erhalten
Es ist unwahrscheinlich, dass Ihnen eine Netzwerklückenausnahme gewährt wird, es sei denn, Folgendes ist zutreffend:
- Die von Ihnen angeforderte Pflege ist eine gedeckte Leistung und medizinisch notwendig.
- Es gibt keinen netzinternen Anbieter, der den von Ihnen benötigten Dienst in angemessener Entfernung bereitstellen kann. Jeder Gesundheitsplan definiert für sich selbst, wie groß der Abstand ist. In einigen Gesundheitsplänen können es 50 Meilen sein. In anderen Fällen kann es sich um eine größere oder kleinere Entfernung handeln.
Wenn Ihre Situation den oben genannten Anforderungen entspricht und Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks gefunden haben, der alle Ihre Anforderungen erfüllt, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Ausnahmegenehmigung für eine Netzlücke beantragen. In einigen Fällen ist dies nicht der Fall Der Netzwerkanbieter ist möglicherweise bereit, dies für Sie zu tun. In anderen Fällen müssen Sie dies selbst tun.
Sie sollten nach der Netzwerklückenausnahme fragen vor der Pflege. Wenn Sie warten, bis Sie die Pflege erhalten haben, verarbeitet Ihr Gesundheitsplan den Anspruch als außerhalb des Netzwerks und Sie zahlen mehr.
Die Lückenausnahme deckt nur einen bestimmten Dienst ab
Eine Netzwerklückenausnahme gibt Ihnen keine Erlaubnis, jederzeit einen Anbieter außerhalb des Netzwerks für den von Ihnen gewünschten Dienst aufzusuchen. Wenn ein Versicherer stattdessen eine Netzlückenausnahme gewährt, deckt die Ausnahme normalerweise nur einen bestimmten Dienst ab, der von einem bestimmten Anbieter außerhalb des Netzes während eines begrenzten Zeitraums bereitgestellt wird.
Was Sie für Ihre Ausnahmeanfrage benötigen
Zu den Informationen, die Sie zum Anfordern einer Netzwerklückenausnahme benötigen, gehören:
- Der CPT- oder HCPCS-Code, der den von Ihnen benötigten Gesundheitsdienst oder das erforderliche Verfahren beschreibt.
- Der ICD-10-Code, der Ihre Diagnose beschreibt.
- Die Kontaktinformationen des Anbieters außerhalb des Netzwerks.
- Ein Zeitraum, in dem Sie den angeforderten Service erhalten möchten. Zum Beispiel vom 1. Februar 2020 bis zum 31. Juli 2020.
- Die Namen von In-Network-Anbietern derselben Spezialität in Ihrem geografischen Gebiet sowie eine Erklärung, warum dieser bestimmte In-Network-Anbieter den Dienst nicht ausführen kann.
Um sicherzustellen, dass die Netzwerklückenausnahme die von Ihnen benötigten Dienste enthält, beziehen Sie die CPT-Codes, HCPCS-Codes und ICD-10-Codes von Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks. Wenn dies schwierig ist, weil Sie noch keinen Termin bei diesem Anbieter hatten, kann Ihnen der überweisende Arzt möglicherweise die erforderlichen medizinischen Codes zur Verfügung stellen.
Erklären, warum Ihr In-Network-Anbieter es nicht schafft
Wenn es netzinterne Anbieter gibt, die dieselbe Spezialität haben wie der Anbieter außerhalb des Netzwerks, für den Sie eine Netzwerklückenausnahme beantragen, müssen Sie Ihrer Krankenkasse erklären, warum Sie das netzinterne nicht verwenden können Anbieter.
Hier ist ein Beispiel. Angenommen, Sie benötigen eine Ohroperation und fordern eine Netzwerklückenausnahme an, um einen HNO-Arzt außerhalb des Netzwerks abzudecken, der die Operation durchführt. In Ihrem geografischen Gebiet gibt es jedoch einen netzinternen HNO-Arzt.
Der netzinterne HNO-Arzt ist älter, hat Handzittern und führt daher keine Operation mehr durch. Wenn Sie Ihrem Gesundheitsplan nicht proaktiv erklären, warum der netzinterne HNO-Arzt den von Ihnen benötigten Service nicht bereitstellen kann, wird Ihre Anfrage wahrscheinlich abgelehnt.
Was tun, wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird?
Geben Sie nicht auf, auch wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird. Rufen Sie Ihre Krankenkasse an, um herauszufinden, warum. Manchmal werden Anfragen aus einem einfachen Grund abgelehnt, z.
- Der Versicherer konnte das Büro des Anbieters außerhalb des Netzwerks nicht kontaktieren.
- Der Versicherer ist der Ansicht, dass es netzinterne Anbieter gibt, die denselben Service anbieten können.
- Der Versicherer hat nicht die richtige Adresse und glaubt daher, dass Sie näher an netzinternen Anbietern wohnen als Sie.
All diese Fehler können behoben werden. Sobald Sie verstanden haben, warum die Anfrage abgelehnt wurde, können Sie entweder gegen diese Entscheidung Berufung einlegen oder eine brandneue Anfrage einreichen, die zusätzliche Informationen enthält, um Ihre Anfrage zu unterstützen.
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