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Ein Gesundheitsdienstleister ist eine Person oder Firma, die bietet ein Gesundheitsdienst für Sie. Mit anderen Worten, Ihr Arzt kümmert sich um Sie.Der Begriff "Gesundheitsdienstleister" wird manchmal fälschlicherweise verwendet, um sich auf eine Krankenversicherung zu beziehen, aber die Krankenversicherung unterscheidet sich von der Krankenversicherung.
Wer sind Gesundheitsdienstleister?
Der Gesundheitsdienstleister, mit dem Sie wahrscheinlich am besten vertraut sind, ist Ihr PCP (Hausarzt) oder die Spezialisten, die Sie sehen, wenn Sie eine bestimmte medizinische Versorgung benötigen. Es gibt jedoch alle Arten von Gesundheitsdienstleistern. Jede Art von Gesundheitsdienst, die Sie möglicherweise benötigen, wird von einem Gesundheitsdienstleister angeboten.
Hier sind einige nichtärztliche Beispiele für Gesundheitsdienstleister:
- Der Physiotherapeut, der Ihnen hilft, sich von Ihrer Knieverletzung zu erholen
- Das Unternehmen für häusliche Krankenpflege, das Ihre Krankenschwester zur Verfügung stellt
- Das Unternehmen für langlebige medizinische Geräte, das Ihr Zuhause mit Sauerstoff oder Rollstuhl versorgt
- Ihre Apotheke
- Das Labor, das Ihre Blutuntersuchungen erstellt und verarbeitet
- Die Bildgebungsfunktion, die Ihre Mammogramme, Röntgen- und MRT-Scans durchführt
- Der Logopäde, der mit Ihnen zusammenarbeitet, um sicherzustellen, dass Sie nach einem Schlaganfall sicher essen können
- Die Ambulanz, in der Sie Ihre Darmspiegelung durchführen ließen
- Das Speziallabor, das Ihren DNA-Test durchführt
- Das Notfallzentrum oder die begehbare Klinik in Ihrem Einkaufszentrum in der Nachbarschaft
- Das Krankenhaus, in dem Sie stationär (oder in einigen Fällen ambulant) behandelt werden
Warum es wichtig ist
Neben Ihren persönlichen Vorlieben, welche Anbieter Sie lieber betreuen möchten, ist Ihre Auswahl der Anbieter aus finanziellen und versicherungstechnischen Gründen von Bedeutung.
Die meisten Krankenversicherungen verfügen über Anbieternetzwerke. Diese Netzwerke sind Gruppen von Anbietern, die sich bereit erklärt haben, den Mitgliedern des Krankenversicherungsplans Dienstleistungen zu einem ermäßigten Preis anzubieten, und die die von Ihrem Versicherer geforderten Qualitätsstandards erfüllen. Ihr Gesundheitsplan bevorzugt, dass Sie die netzwerkinternen Anbieter verwenden, anstatt die netzunabhängigen Anbieter zu verwenden.
In der Tat zahlen HMOs und EPOs nicht für Dienstleistungen, die Sie von einem Gesundheitsdienstleister erhalten, der nicht im Netzwerk ist, außer unter mildernden Umständen. PPOs und in geringerem Maße POS-Gesundheitspläne zahlen normalerweise für die Versorgung durch Anbieter außerhalb des Netzwerks. Sie bieten Ihnen jedoch einen Anreiz, sich bei ihren Anbietern im Netzwerk zu versorgen, indem sie Ihnen einen höheren Selbstbehalt, eine höhere Zuzahlung und / oder eine höhere Mitversicherung in Rechnung stellen, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden.
Wenn Sie Ihren Arzt oder einen anderen Gesundheitsdienstleister mögen, dieser jedoch nicht mit Ihrem Gesundheitsplan vernetzt ist, haben Sie Optionen. Bei Ihrer nächsten offenen Registrierung können Sie zu einem Gesundheitsplan wechseln, der diese in sein Netzwerk einbezieht.
Sie können sich auch an Ihren Gesundheitsplan wenden und verlangen, dass er die Pflege abdeckt, die Sie von diesem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, als wäre es eine Pflege innerhalb des Netzwerks. Ihr Gesundheitsplan ist möglicherweise bereit, dies zu tun, wenn Sie sich mitten in einem komplexen Behandlungsschema befinden, das von diesem Anbieter verwaltet oder verwaltet wird, oder wenn Ihr Anbieter die einzige lokale Option für die Bereitstellung der von Ihnen benötigten Behandlung ist.
So genehmigen Sie eine VorautorisierungsanforderungEin weiterer Grund, warum Ihr Plan dies zulässt, besteht darin, dass Sie dem Plan zeigen können, warum Ihr Anbieter für diesen Dienst die bessere Wahl ist als ein Anbieter im Netzwerk. Haben Sie beispielsweise Qualitätsdaten, die zeigen, dass dieser Chirurg eine signifikant geringere Rate an postoperativen Komplikationen aufweist als der netzinterne Chirurg? Können Sie zeigen, dass dieser Chirurg wesentlich erfahrener in der Durchführung Ihres seltenen und komplizierten Eingriffs ist? Wenn der netzinterne Chirurg das Verfahren, das Sie benötigen, nur sechs Mal durchgeführt hat, Ihr netzinterner Chirurg es jedoch ein Jahrzehnt lang zweimal pro Woche durchgeführt hat, haben Sie die Chance, Ihren Versicherer zu überzeugen.
Wenn Sie Ihren Gesundheitsplan davon überzeugen können, dass die Verwendung dieses Anbieters außerhalb des Netzwerks auf lange Sicht Geld sparen kann, können Sie möglicherweise Ihren Appell gewinnen.
So vermeiden Sie Überraschungsrechnungen
Überraschungsrechnungen entstehen in Notsituationen, wenn ein Patient von Anbietern außerhalb des Netzwerks behandelt wird, aber in dieser Angelegenheit kein Mitspracherecht hat (z. B. wurden sie mit einem Krankenwagen zur nächsten Notaufnahme transportiert, die nicht mit ihrer Versicherung im Netzwerk war Plan) oder wenn ein Patient in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks behandelt wird, aber eine Behandlung oder Dienstleistungen von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhält. Beispielsweise könnten Sie sich in einem Krankenhaus im Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans einer Knieoperation unterziehen und später feststellen, dass der Anbieter von langlebigen medizinischen Geräten, mit dem das Krankenhaus Ihre Zahnspange und Krücken geliefert hat, nicht mit Ihrem Versicherungsplan beauftragt ist.
Sie müssen also nicht nur das im Netzwerk festgelegte Maximum Ihres Gesundheitsplans aus eigener Tasche einhalten, sondern zahlen möglicherweise auch Gebühren außerhalb des Netzwerks für die Knieorthese und die Krücken, den Gehwagen oder den Rollstuhl, mit denen Sie nach dem Netzwerk enden Operation.
Je mehr Sie über die Palette der Anbieter wissen, die an der medizinischen Versorgung beteiligt sind, desto besser können Sie zumindest in nicht dringenden Situationen vorbereitet sein. Einige Staaten haben Gesetze verabschiedet, um die Gefährdung von Patienten durch Abrechnungen in Situationen zu begrenzen, in denen einige Anbieter in einer bestimmten Einrichtung nicht Teil der Versicherungsnetzwerke sind, mit denen die Einrichtung Verträge abschließt.
Und die Bundesvorschriften traten 2018 in Kraft, die für Krankenversicherungen gelten, die an den Krankenversicherungsbörsen gekauft wurden und einen Mindestschutz bieten, wenn Patienten einer überraschenden Abrechnung des Saldos unterliegen. Austauschpläne sind erforderlich, um die Gebühren außerhalb des Netzwerks von Nebenanbietern (dh Anbietern, die den primären Anbieter, der das Verfahren durchführt, ergänzen) auf die Netzwerkobergrenze des Patienten für Auslagenkosten anzuwenden, sofern der Versicherer dies nicht tut den Patienten angemessen informiert, um ihn darüber zu informieren, dass Gebühren außerhalb des Netzwerks anfallen würden.
Der Patient ist jedoch weiterhin für die Zahlung der Gebühren außerhalb des Netzwerks verantwortlich, und die Vorschriften verlangen keine Obergrenze für diese Gebühren. Stellen Sie sich zum Beispiel einen Plan mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD im Netzwerk und einer Obergrenze von 7.000 USD für Auslagenkosten im Netzwerk vor. Der Patient hat eine kleinere Operation, die nach dem vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt des Versicherers 4.000 US-Dollar kostet, aber eine zusätzliche Rechnung von 1.500 US-Dollar von einem Anästhesisten außerhalb des Netzwerks enthält. Der Patient muss die Rechnung des Anästhesisten bezahlen, aber insgesamt werden 5.500 US-Dollar auf sein Jahreslimit angerechnet, was bedeutet, dass er nur weitere 1.500 US-Dollar ausgeben muss, bevor seine Versicherung beginnt, seine gesamte Deckung zu bezahlen In-Network-Rechnungen vollständig.
Dies bietet ein gewisses Maß an Schutz, geht jedoch nicht so weit, wie es die Befürworter der Verbraucher vorgeschlagen haben, um Patienten vor der Abrechnung überraschender Beträge zu schützen. Einige Staaten haben das Problem selbst angegangen, aber in den meisten Staaten sind Überraschungsrechnungen immer noch üblich.
Je mehr Fragen Sie im Voraus stellen, desto besser geht es Ihnen im Allgemeinen. Informieren Sie sich über die Teilnahme von Anbietern am Versicherungsnetz, die Sie direkt oder indirekt behandeln könnten, wie dies bei langlebigen medizinischen Geräten, Radiologen und Labors der Fall wäre. Fragen Sie das Krankenhaus oder die Klinik, ob es jeweils eine Option für einen netzwerkinternen Anbieter gibt, und geben Sie Ihren Wunsch an, netzwerkinterne Anbieter zu nutzen. Beachten Sie dabei, dass "Anbieter" weit über den Arzt hinausgeht, der Ihre Pflege überwacht.