Inhalt
- Warum es Sie interessieren sollte, wie eine DRG bestimmt wird
- Schritte zum Bestimmen einer DRG
- Ein Beispiel
- Weitere Informationen zu Schritt 1: Hauptdiagnose
- Weitere Informationen zu Schritt 2: Chirurgisches Verfahren
- Weitere Informationen zu Schritt 3: Komorbide Zustände und Komplikationen
Wenn ein Krankenhaus einen Patienten behandeln kann, während es weniger Geld als die DRG-Zahlung für diese Krankheit ausgibt, macht das Krankenhaus einen Gewinn. Wenn das Krankenhaus während der Behandlung des Krankenhauspatienten mehr Geld ausgibt als die DRG-Zahlung, verliert das Krankenhaus Geld für den Krankenhausaufenthalt dieses Patienten. Dies soll die Kosten der Gesundheitsversorgung kontrollieren, indem die effiziente Versorgung von Krankenhauspatienten gefördert wird.
Warum es Sie interessieren sollte, wie eine DRG bestimmt wird
Wenn Sie ein Patient sind und die Grundlagen der Faktoren kennen, die sich auf Ihre DRG-Zuordnung auswirken, können Sie Ihre Krankenhausrechnung besser verstehen, wofür Ihre Krankenkasse oder Medicare bezahlt oder warum Ihnen eine bestimmte DRG zugewiesen wurde.
Wenn Sie eher ein Arzt als ein Patient sind, können Sie anhand des Prozesses der Zuweisung einer DRG besser verstehen, wie sich Ihre Dokumentation in der Krankenakte auf die DRG auswirkt und welche Kosten Medicare für den Krankenhausaufenthalt eines bestimmten Patienten erstattet. Es hilft Ihnen auch zu verstehen, warum die Codierer und das Compliance-Personal Ihnen die Fragen stellen, die sie stellen.
Schritte zum Bestimmen einer DRG
Dies ist eine vereinfachte Übersicht über die grundlegenden Schritte, mit denen der Codierer eines Krankenhauses die DRG eines Krankenhauspatienten ermittelt. Dies ist nicht der Fall genau wie der Kodierer das macht; In der realen Welt haben Codierer viel Hilfe von Software.
- Bestimmen Sie die Hauptdiagnose für die Aufnahme des Patienten.
- Stellen Sie fest, ob ein chirurgischer Eingriff durchgeführt wurde oder nicht.
- Stellen Sie fest, ob signifikante komorbide Zustände oder Komplikationen aufgetreten sind. Ein komorbider Zustand ist ein zusätzliches medizinisches Problem, das gleichzeitig mit dem hauptsächlichen medizinischen Problem auftritt. Es könnte ein verwandtes Problem sein oder völlig unabhängig.
Ein Beispiel
Nehmen wir an, die ältere Frau Gomez kommt mit einem gebrochenen Schenkelhals ins Krankenhaus, der häufiger als gebrochene Hüfte bezeichnet wird. Sie muss operiert werden und wird komplett an der Hüfte ersetzt. Während sie sich von ihrer Hüftoperation erholt, steigt ihr chronisches Herzproblem auf und sie entwickelt eine akute systolische Herzinsuffizienz. Schließlich haben ihre Ärzte die Herzinsuffizienz von Frau Gomez unter Kontrolle, sie heilt gut und sie wird zur intensiven Physiotherapie in eine stationäre Reha-Einrichtung entlassen, bevor sie nach Hause zurückkehrt.
Die Hauptdiagnose von Frau Gomez wäre eine Fraktur des Schenkelhalses. Ihr chirurgischer Eingriff hängt mit ihrer Hauptdiagnose zusammen und ist ein totaler Hüftersatz. Darüber hinaus hat sie eine schwere komorbide Erkrankung: akute systolische Herzinsuffizienz.
Wenn der Codierer all diese Informationen in die Software einfügt, spuckt die Software eine DRG von 469 mit dem Titel "Major Joint Replacement oder Rachtachment of Lower Extremity With MCC" aus.
Weitere Informationen zu Schritt 1: Hauptdiagnose
Der wichtigste Teil bei der Zuweisung einer DRG ist die korrekte Hauptdiagnose. Dies scheint einfach zu sein, kann jedoch schwierig sein, insbesondere wenn ein Patient mehrere verschiedene medizinische Probleme gleichzeitig hat. Laut den Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) ist „die Hauptdiagnose der Zustand, der nach dem Studium festgestellt wurde, um hauptsächlich für die Aufnahme verantwortlich zu sein.“
Die Hauptdiagnose muss ein Problem sein, das bei Ihrer Aufnahme ins Krankenhaus vorlag. Es kann nicht etwas sein, das sich nach Ihrer Aufnahme entwickelt hat. Dies kann schwierig sein, da manchmal Ihr Arzt weiß nicht, was eigentlich falsch ist mit Ihnen, wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden. Vielleicht werden Sie mit Bauchschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert, aber der Arzt weiß nicht, was die Schmerzen verursacht. Sie braucht etwas Zeit, um festzustellen, dass Sie an Darmkrebs leiden und dass Darmkrebs die Ursache für Ihre Schmerzen ist. Da der Dickdarmkrebs bei der Aufnahme vorhanden war, kann Dickdarmkrebs als Hauptdiagnose zugewiesen werden, obwohl der Arzt nicht wusste, was die Schmerzen bei Ihrer Aufnahme verursachte.
Weitere Informationen zu Schritt 2: Chirurgisches Verfahren
Obwohl dies wie die meisten Dinge in Bezug auf Krankenversicherung und Medicare geschnitten und trocken erscheint, ist dies nicht der Fall. Es gibt einige Regeln, die bestimmen, ob und wie sich ein chirurgischer Eingriff auf eine DRG auswirkt.
Zunächst definiert Medicare, was für die Zuweisung einer DRG als chirurgischer Eingriff gilt und was nicht als chirurgischer Eingriff. Einige Dinge, die dem Patienten mit dem Eingriff wie chirurgische Eingriffe erscheinen, gelten bei der Zuweisung Ihrer DRG nicht als chirurgische Eingriffe.
Zweitens ist es wichtig zu wissen, ob sich der betreffende chirurgische Eingriff in derselben Hauptdiagnosekategorie befindet wie die Hauptdiagnose. Jede Hauptdiagnose ist Teil einer Hauptdiagnosekategorie, die grob auf Körpersystemen basiert. Wenn Medicare davon ausgeht, dass Ihr chirurgischer Eingriff in derselben Hauptdiagnosekategorie liegt wie Ihre Hauptdiagnose, unterscheidet sich Ihre DRG von der Tatsache, dass Medicare davon ausgeht, dass Ihr chirurgischer Eingriff nicht mit Ihrer Hauptdiagnose zusammenhängt. Im obigen Beispiel mit Frau Gomez betrachtet Medicare die Hüftgelenksersatzoperation und die gebrochene Hüfte als dieselbe wichtige diagnostische Kategorie.
Weitere Informationen zu Schritt 3: Komorbide Zustände und Komplikationen
Da die Versorgung eines Patienten wie Frau Gomez, der sowohl eine gebrochene Hüfte als auch eine akute Herzinsuffizienz hat, mehr Ressourcen verbraucht und wahrscheinlich mehr kostet als die Versorgung eines Patienten mit einer gebrochenen Hüfte und ohne andere Probleme, nehmen viele DRGs dies in Kauf berücksichtigen. Eine Komorbidität ist ein Zustand, der vor der Aufnahme bestand, und eine Komplikation ist ein Zustand, der nach der Aufnahme auftrat, nicht unbedingt eine Komplikation der Pflege. Medicare unterscheidet sogar zwischen schweren komorbiden Zuständen wie akuter Herzinsuffizienz oder Sepsis und nicht so. schwere komorbide Zustände wie ein akutes Aufflammen chronischer COPD, da schwere komorbide Zustände mehr Ressourcen zur Behandlung erfordern als nicht so schwere komorbide Zustände. In solchen Fällen kann es drei verschiedene DRGs geben, die als DRG-Triplett bezeichnet werden:
- Eine schlecht bezahlte DRG für die Hauptdiagnose ohne komorbide Zustände oder Komplikationen.
- Eine mittelbezahlte DRG für die Hauptdiagnose mit einer nicht so schwerwiegenden komorbiden Erkrankung. Dies ist als DRG mit einem CC oder einem komorbiden Zustand bekannt.
- Eine höher bezahlte DRG für die Hauptdiagnose mit einem schwerwiegenden komorbiden Zustand, bekannt als DRG mit einem MCC oder einem schwerwiegenden komorbiden Zustand.
Wenn Sie als Arzt Fragen vom Kodierer oder der Compliance-Abteilung erhalten, zielen viele dieser Fragen darauf ab, festzustellen, ob der Patient während seines Krankenhausaufenthalts zusätzlich zur Behandlung für den Schulleiter wegen eines CC oder MCC behandelt wurde Diagnose.
Wenn Sie ein Patient sind, der sich Ihre Rechnung oder Leistungserklärung ansieht und Ihre Krankenkasse für Krankenhausaufenthalte auf der Grundlage des DRG-Zahlungssystems bezahlt, wird dies im Titel der Ihnen zugewiesenen DRG angezeigt. Ein DRG-Titel, der „mit MCC“ oder „mit CC“ enthält, bedeutet, dass das Krankenhaus neben der Behandlung der Hauptdiagnose, für die Sie zugelassen wurden, seine Ressourcen auch zur Behandlung einer komorbiden Erkrankung während Ihres Krankenhausaufenthaltes verwendet hat.