Tipps, um eine vorherige Genehmigung für eine Krankenversicherung zu erhalten

Inhalt

• Sprechen Sie mit der Person, die die Entscheidung treffen kann
• Lesen Sie die klinischen Richtlinien, anhand derer Sie Entscheidungen treffen, bevor Sie sie einreichen
• Seien Sie vorsichtig mit den Informationen, die Sie übermitteln
• Anfrage abgelehnt? Versuch es noch einmal

Wenn Sie vor einer Vorautorisierungspflicht stehen, die auch als Vorautorisierungspflicht bezeichnet wird, müssen Sie die Erlaubnis Ihres Gesundheitsplans einholen, bevor Sie den Gesundheitsdienst oder das Medikament erhalten, für das eine Vorautorisierung erforderlich ist. Wenn Sie keine Erlaubnis von Ihrem Krankenversicherungsplan erhalten, zahlt Ihre Krankenversicherung den Service nicht. Sie müssen die Rechnung nicht selbst bezahlen.

Im Folgenden finden Sie einige Tipps, mit denen Sie die vorherige Autorisierungsanfrage genehmigen können.

Sprechen Sie mit der Person, die die Entscheidung treffen kann

Während Ihre Krankenkasse eine Vorautorisierung benötigt, entscheidet nicht unbedingt Ihre Krankenkasse darüber, ob Ihr vorheriger Autorisierungsantrag genehmigt oder abgelehnt wird. Obwohl einige Gesundheitspläne noch interne Genehmigungen vorab erteilen, vergeben viele diese Aufgaben zugunsten von Verwaltungsunternehmen.

Ihr Gesundheitsplan kann einen Vertrag mit einem Managementunternehmen für radiologische Bildgebungsleistungen abschließen, um seine vorherigen Autorisierungsanfragen für Dinge wie MRT- und CT-Scans zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einem Managementunternehmen für Verhaltensgesundheitsleistungen abschließen, um vorherige Genehmigungsanträge für psychische und Verhaltensgesundheitsleistungen zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einer Apothekenleistungsverwaltungsgesellschaft abschließen, um vorherige Genehmigungsanträge für bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente oder Spezialarzneimittel zu bearbeiten.

Wenn Sie mit einem Menschen sprechen müssen, um Ihre vorherige Autorisierungsanfrage zu genehmigen, ist der klinische Prüfer bei der Benefit Management Company der Mensch, der Ihnen am wahrscheinlichsten hilft. Er oder sie trifft die Entscheidung, Ihren vorherigen Genehmigungsantrag zu genehmigen, nicht jemanden bei Ihrer Krankenkasse.

Wenn Sie sich nicht sicher sind, welche Sozialversicherungsgesellschaft Ihre vorherige Autorisierungsanfrage bearbeitet, weist Sie Ihr Gesundheitsplan in die richtige Richtung. Verlassen Sie sich jedoch nicht darauf, dass Ihr Personal des Gesundheitsplans die Entscheidung über die Genehmigung oder Ablehnung Ihres Antrags trifft Anfrage. Speichern Sie Ihren Atem, bis Sie mit der Person sprechen, die tatsächlich die Entscheidung trifft.

Lesen Sie die klinischen Richtlinien, anhand derer Sie Entscheidungen treffen, bevor Sie sie einreichen

In einigen Fällen können Sie die klinischen Richtlinien sehen, auf die sich die Prüfer bei ihren Entscheidungen stützen. Dies ist so, als würde man die Antworten auf ein Quiz sehen, bevor man an dem Quiz teilnimmt, nur dass es nicht schummelt.

Sie wissen nicht, ob die Richtlinien, an denen Sie interessiert sind, online sind? Fragen Sie Ihren Gesundheitsplan oder die Sozialversicherungsgesellschaft, mit der Sie sich befassen, nach einer Vorautorisierung. Wenn die Richtlinien online sind, gibt sie sie normalerweise gerne weiter.

Je mehr Sie und Ihr Arzt über die Richtlinien wissen, die zum Genehmigen oder Ablehnen eines Vorabgenehmigungsantrags verwendet werden, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie einen Antrag einreichen, den der Prüfer leicht genehmigen kann.

Es ist viel wahrscheinlicher, dass Sie eine schnelle Genehmigung erhalten, wenn Sie dem Prüfer genau die Informationen geben, die er benötigt, um sicherzustellen, dass Sie die Richtlinien für den von Ihnen angeforderten Dienst erfüllen.

Wenn Sie Ihren Antrag auf vorherige Autorisierung stellen:

• Fügen Sie klinische Informationen hinzu, aus denen hervorgeht, dass der Prüfer die Richtlinien für den Test, den Service oder das Medikament, das Sie anfordern, erfüllt hat. Gehen Sie nicht davon aus, dass der Prüfer etwas anderes über Ihre Gesundheit weiß als das, was Sie einreichen.
• Wenn Sie die Richtlinien nicht erfüllt haben, senden Sie Informationen, warum nicht. Angenommen, die Richtlinien besagen, dass Sie versuchen sollten, Medikament A zu versagen, bevor Sie für Medikament B zugelassen wurden. Sie haben Medikament A nicht ausprobiert, weil Sie aktiv versuchen, schwanger zu werden, und Medikament A für einen sich entwickelnden Fötus nicht sicher ist. Formulieren Sie dies deutlich in Ihrer vorherigen Autorisierungsanfrage.

Seien Sie vorsichtig mit den Informationen, die Sie übermitteln

Wenn Sie eine vorherige Autorisierungsanfrage stellen, stellen Sie sicher, dass die von Ihnen eingereichten Informationen absolut korrekt und gründlich sind. Vorherige Autorisierungsanträge können aufgrund dummer Fehler wie der Übermittlung des Antrags für einen Patienten namens John Appleseed abgelehnt oder verzögert werden, wenn auf der Krankenversicherungskarte des Krankenversicherungsmitglieds der Name des Mitglieds als Jonathan Q. Appleseed, Jr. aufgeführt ist.

Ein Computer ist möglicherweise die erste Person, die Ihre Anfrage bearbeitet. Wenn der Computer kein Mitglied des Gesundheitsplans finden kann, das den von Ihnen übermittelten Informationen entspricht, werden Sie möglicherweise bereits vor dem Start versenkt.

Ebenso kann es sich um einen Computer handeln, der die ICD-9- oder ICD-10-Diagnosecodes mit den von Ihnen übermittelten CPT-Codes vergleicht und nach Paaren sucht, die mithilfe eines Softwarealgorithmus automatisch genehmigt werden können. Wenn diese Codes ungenau sind, wird eine Anforderung, die möglicherweise schnell vom Computer genehmigt wurde, stattdessen an eine lange Warteschlange gesendet, damit ein menschlicher Prüfer sie analysieren kann. Sie werden noch einige Tage warten, bevor Sie Ihre psychiatrischen Leistungen, Ihr verschreibungspflichtiges Medikament oder Ihren MRT-Scan erhalten können.

Wenn Sie Probleme haben, eine vorherige Autorisierung zu erhalten, oder eine vorherige Autorisierungsanfrage abgelehnt wurde, fragen Sie nach, welche Informationen mit der Anfrage genau übermittelt wurden.

Manchmal, wenn das Büropersonal in einer Arztpraxis eine vorherige Autorisierungsanfrage einreicht, hat der Arzt seine klinischen Notizen zu Ihrem Besuch noch nicht fertiggestellt. Wenn das Büropersonal Kopien Ihrer letzten Notizen zum Bürobesuch zusammen mit der vorherigen Autorisierungsanfrage einreicht, haben die eingereichten Notizen möglicherweise absolut nichts mit dem medizinischen Problem zu tun, das Sie in der vorherigen Autorisierungsanfrage angesprochen haben. Bei klinischen Informationen, die nicht Ihrer Anfrage entsprechen, ist es unwahrscheinlich, dass Ihre vorherige Autorisierungsanfrage genehmigt wird.

Anfrage abgelehnt? Versuch es noch einmal

Wenn Ihr Antrag auf vorherige Autorisierung abgelehnt wurde, haben Sie das Recht zu erfahren, warum. Sie können Ihre Arztpraxis fragen, aber Sie können detailliertere Informationen erhalten, indem Sie die medizinische Verwaltungsgesellschaft fragen, die die Anfrage überhaupt abgelehnt hat. Wenn Sie den verwendeten Jargon nicht verstehen, sagen Sie es und bitten Sie sie, im Klartext zu erklären, warum die Anfrage nicht genehmigt wurde.

Häufig können Sie den Grund für die Ablehnung beheben. Zum Beispiel kann das, was Sie anfordern, möglicherweise erst genehmigt werden, nachdem Sie zuerst eine kostengünstigere Therapie versucht und nicht bestanden haben. Versuch es; Wenn es nicht funktioniert, senden Sie eine neue Anfrage, in der dokumentiert wird, dass Sie die XYZ-Therapie versucht haben und es Ihrem Zustand nicht geholfen hat.

Sie haben zwar das Recht, gegen eine Ablehnung einer vorherigen Autorisierungsanfrage Berufung einzulegen, es kann jedoch einfacher sein, eine ganz neue Anfrage für genau dieselbe Sache einzureichen. Dies gilt insbesondere dann, wenn Sie das Problem beheben können, das zur Ablehnung Ihrer ersten Anfrage geführt hat.