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Die anatomische Lage der Prostata innerhalb von Millimetern von Blase und Rektum führt dazu, dass Urologen einfach keinen breiten Rand um die Drüse schneiden können. Das Schneiden in die Blase oder das Rektum ist keine Option. Wenn der Krebs eines Patienten durch die Kapsel wächst, anstatt um den Krebs herum zu schneiden, muss der Chirurg leider schneidendurchder Krebs während des Versuchs, die Drüse zu entfernen. In diesem Fall spricht man von einer „positiven Marge“.Krebs hinter sich zu lassen ist sicherlich ein düsteres Versagen. Wenn der Krebs nicht vollständig entfernt werden kann, warum dann die Operation? Die Realität ist, dass vor der Operation immer Unsicherheit über das Ausmaß des Krebses besteht. Während der Operation ist eine mikroskopische Erkrankung außerhalb der Prostata mit bloßem Auge nicht sichtbar. Denken Sie daran, dass die Kunst der chirurgischen Prostataentfernung in einer früheren Ära entwickelt wurde, als alle Krebsarten als lebensbedrohlich wahrgenommen wurden und eine Operation die einzige verfügbare Option war. Die Strahlungstechnik war damals entschieden minderwertig. Die Heilungsraten waren bei Bestrahlung viel niedriger und die toxischen Nebenwirkungen waren schlimmer.
Die moderne Bildgebung mit multiparametrischer 3T-MRT vor der Operation ist zwar nicht perfekt, kann jedoch die Operationsplanung erheblich verbessern.Leider profitiert nur eine Minderheit der 70.000 Männer, die sich jedes Jahr einer Operation unterziehen, von einem Scan der Operationsplanung vor einer Operation. Hoffentlich ändert sich diese Richtlinie.
Aufgrund der oben beschriebenen anatomischen Umstände bleibt Krebs im Durchschnitt 10 bis 50% der Zeit im Körper des Patienten zurück. Einige Tage nach der Operation fällt dem Patienten erstmals eine positive Marge auf. Nach der Entfernung wird die Prostata im Labor von einem Facharzt namens Pathologe analysiert. Die Prostata wird zunächst für die mikroskopische Untersuchung vorbereitet, indem sie in eine Flasche Tinte getropft wird, so dass die gesamte äußere Schicht der Drüse bedeckt ist. Dann wird die Drüse horizontal in dünne Bereiche geschnitten, wobei dem Bereich der Drüse, in dem sich der Krebs befindet, besondere Aufmerksamkeit zu widmen ist. Der Pathologe achtet besonders auf den Rand der Drüse, indem er ihn unter einem Mikroskop betrachtet. Wenn beobachtet wird, dass der Tumor gegen einen eingefärbten Bereich stößt, bedeutet dies, dass das Skalpell des Chirurgen während der Operation den Tumor durchschneidet und den Tumor im Körper des Patienten zurücklässt.
Das Vorhandensein einer positiven Marge kann abhängig vom Gleason-Score und dem Ausmaß der positiven Margen mehr oder weniger schwerwiegend sein. Insgesamt liegt das durchschnittliche Risiko eines zukünftigen Krebsrückfalls bei Männern mit positiven Margen bei etwa 50%. Wenn der Gleason-Score jedoch höher ist oder wenn die positiven Margen groß sind, kann sich das Risiko eines zukünftigen Rückfalls 100% nähern.
Weitere Behandlung bei positiven Rändern
Die Entscheidung für eine weitere Behandlung nach der Operation bei positiven Rändern kann schwierig sein. Eine Möglichkeit besteht darin, die Situation einfach zu beobachten und gleichzeitig die PSA-Werte genau zu überwachen. Dieser Ansatz ist attraktiver, wenn der Gleason-Score niedriger ist und weniger umfangreiche positive Margen vorhanden sind. Die Männer, die in Remission bleiben, können die behandlungsbedingten Nebenwirkungen der Bestrahlung insgesamt vermeiden. In einer Zeit schnell fortschreitender Technologie können Männer, die sich wegen steigender PSA-Jahre später einer verzögerten Behandlung unterziehen, in eine Ära verbesserter Therapie eintreten, die weniger toxisch und wirksamer ist.
Für Männer, die sich für eine Beobachtung entscheiden, sollte die PSA-Überwachung mit ultrasensitiver Technologie durchgeführt werden. Wenn dann der PSA steigt, kann die Behandlung in einem sehr frühen Stadium begonnen werden, wenn der PSA immer noch weniger als 0,1 beträgt. Die Heilungsraten sind sicherlich am besten, wenn die Behandlung mit einem niedrigeren PSA-Wert begonnen wird.
Bei positiven Operationsrändern zeigen mehrere Studien, dass eine sofortige Bestrahlung der Prostatafossa die Rückfallraten senkt und die 10-Jahres-Überlebensraten leicht verbessern kann. Da jedoch nur 50% der Männer einen Rückfall erleiden, kann es eine vernünftige Alternative sein, vor Beginn der Bestrahlung auf Anzeichen eines PSA-Anstiegs zu warten. Im Allgemeinen besteht der Überwachungsprozess darin, den PSA alle 3 Monate zu überprüfen. Die Strahlung wird eingeleitet, wenn der PSA über 0,1 oder 0,2 steigt.
Die Bestrahlung ist die häufigste Behandlung zur Behandlung eines lokalen Rückfalls nach der Operation. Während Strahlung häufig wirksam ist, muss die Möglichkeit mikroskopischer Metastasen außerhalb der Prostatafossa in einem anderen Bereich des Körpers in Betracht gezogen werden. Die Bestrahlung der Fossa allein ist nicht heilend, wenn sich die Krankheit ausgebreitet hat. Leider kann eine endgültige Feststellung über das Vorhandensein oder Fehlen einer mikroskopischen Metastasierung niemals sicher sein. Keine Technologie erkennt mikroskopische Erkrankungen konsistent mit 100% iger Genauigkeit.
Erfahrene Fachleute haben durch Erfahrung gelernt, dass mikroskopische Metastasen eher vorhanden sind, wenn der Gleason-Score hoch ist und wenn die positiven Operationsränder größer sind. In diesen Situationen sollte das Strahlungsfeld wahrscheinlich erweitert werden, um die Lymphknoten abzudecken. Eine Hormontherapie mit Lupron wird ebenfalls häufig empfohlen.
Mehrere positive Ränder
Die Überwachung von Prostatakrebs ohne sofortige Behandlung ist für Männer mit mehreren positiven Margen nicht geeignet. Mehrere Ränder bedeuten normalerweise, dass der ursprüngliche Krebs groß und hochgradig war. Ein Überwachungsprogramm in dieser Situation ist unangemessen, da aggressive Krebsarten fast immer irgendwann wieder auftreten. Eine verzögerte Behandlung lässt einfach mehr Zeit für das Wachstum und die Ausbreitung des Krebses.
Männer mit mehreren positiven Margen nach der Operation sollten mit einem multimodalen Behandlungsansatz behandelt werden, der Bestrahlung, Hormontherapie und möglicherweise sogar Chemotherapie umfasst. Grundsätzlich ist es an der Zeit, aggressive, endgültige Anstrengungen zu unternehmen, um die Krankheit zu heilen. Unter Experten gibt es erhebliche Unterschiede hinsichtlich des genauen zu empfehlenden Protokolls. Im Allgemeinen ahmen Behandlungsprogramme jedoch die Art und Weise nach, wie neu diagnostizierte Krankheiten mit hohem Risiko behandelt werden (siehe unten). In Untersuchungsprogrammen wird auch die Zugabe stärkerer hormoneller Wirkstoffe wie Xtandi oder Zytiga oder die Zugabe von 4 bis 6 Chemotherapiezyklen mit Taxotere untersucht, um festzustellen, ob die Heilungsraten weiter verbessert werden können.
Es ist eine gute Idee, einige Monate nach der Operation zu warten, bevor Sie mit der Behandlung beginnen. Dies bietet eine gewisse Heilungszeit und ermöglicht hoffentlich die Wiederherstellung der Harnkontrolle vor Beginn der Behandlung. Eine weitere Verzögerung in der Hoffnung, dass die erektile Funktion wieder aufgenommen wird, ein Prozess, der bis zu zwei Jahre dauern kann, ist normalerweise nicht umsichtig. Unter der Annahme, dass keine unerwarteten Komplikationen aufgetreten sind, wird die Hormontherapie mit Lupron und Casodex eingeleitet und für 12 bis 18 Monate fortgesetzt. Eine Konsultation mit einem erfahrenen Strahlentherapeuten, der Erfahrung mit der Behandlung der Beckenlymphknoten hat, wird ebenfalls erhalten.
Der übliche Rat für Männer mit mehreren positiven Rändern ist, eine Strahlentherapie zu beginnen, die auf die Prostatafossa und die Beckenlymphknoten gerichtet ist. Die Beckenknoten sind der erste Ausgangspunkt für den Krebs, wenn er sich ausbreiten soll. Die Bestrahlung beginnt etwa 60 Tage nach der Initiierung von Lupron und Casodex. (Die Hormontherapie ist mit einer Reihe potenzieller Nebenwirkungen verbunden, von denen einige durch Medikamente, Ernährung und Bewegung verringert werden können.)
Nach Abschluss der Bestrahlungs- und Hormontherapie ist eine fortlaufende Überwachung erforderlich. Die Testosteron- und PSA-Werte werden zwei Jahre lang alle drei Monate und in den nächsten drei Jahren alle sechs Monate überwacht. Die Testosteronüberwachung kann beendet werden, sobald sich die normalen Werte erholt haben. Alle Männer, die bestrahlt wurden, auch diejenigen, die geheilt wurden, müssen aufgrund des Risikos strahleninduzierter sekundärer Tumoren der Blase oder des Rektums lebenslang jährlich überwacht werden. Während diese Arten von Tumoren selten sind, führt die Früherkennung zu einer weniger toxischen und wirksameren Therapie.