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Die Vorabgenehmigung erfolgt, wenn Ihre Krankenkasse zustimmt, dass ein medizinischer Service, den Sie in Anspruch nehmen werden, erforderlich ist und unter die Bedingungen Ihrer Police fällt.Eine Vorabgenehmigung, die auch als vorherige Autorisierung, Vorautorisierung oder Vorzertifizierung bezeichnet werden kann, bedeutet nicht, dass Ihr Versicherer garantiert, dass er für die Dienstleistung bezahlt - ein Anspruch muss nach Erbringung der Dienstleistung noch eingereicht werden, und Ansprüche sind nicht garantiert bezahlt werden.
Wenn Ihr Versicherer jedoch für bestimmte Dienstleistungen eine Vorabgenehmigung benötigt und Sie eine dieser Dienstleistungen ohne Vorabgenehmigung in Anspruch nehmen, kann Ihr Versicherer den Anspruch wegen fehlender Vorabgenehmigung ablehnen - auch wenn er sonst die Kosten übernommen hätte.
Dies bedeutet, dass Sie oder Ihr Arzt Ihren Versicherer kontaktieren müssen, um dessen Genehmigung zu erhaltenvor Pflege erhalten. Die Vorabgenehmigungsregeln variieren von Krankenversicherer zu Krankenversicherer. Je teurer die Dienstleistung ist, desto wahrscheinlicher ist es jedoch, dass der Versicherer eine Vorabgenehmigung benötigt. Dinge wie Operationen oder Krankenhausbesuche erfordern daher eher eine Vorabgenehmigung als ein einfacher Bürobesuch. Wenn Sie Zweifel haben, wenden Sie sich am besten an Ihre Versicherungsgesellschaft, bevor Sie eine medizinische Versorgung erhalten.
Wenn Sie von einem netzwerkinternen Arzt oder einer Einrichtung betreut werden, kann dieser in der Regel den Vorabgenehmigungsprozess in Ihrem Namen abschließen. Wenn Sie sich jedoch außerhalb des Netzwerks Ihres Plans befinden (und davon ausgehen, dass Ihr Plan einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt), müssen Sie den Vorabgenehmigungsprozess möglicherweise selbst organisieren. In beiden Fällen ist es am besten, sich vor der Pflege noch einmal bei Ihrem Versicherungsplan zu erkundigen, um sicherzustellen, dass alles, was mit Ihrer Vorabgenehmigung zu tun hat, wie erforderlich abgeschlossen wurde, da Sie derjenige sind, der letztendlich an der Rechnung hängen bleibt wenn ein Anspruch abgelehnt wird, weil keine Vorabgenehmigung vorliegt.
Auch bekannt als: Vorzertifizierung oder vorherige Genehmigung.
Es gibt mehrere Gründe, warum eine Krankenkasse eine Vorabgenehmigung benötigt. Sie wollen sicherstellen, dass:
1. Der Service oder das Medikament, das Sie anfordern, ist wirklich medizinisch notwendig.
2. Der Dienst oder das Medikament folgt den aktuellen Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie sich befassen.
3. Das Medikament ist die wirtschaftlichste Behandlungsoption für Ihre Erkrankung. Zum Beispiel behandeln Medikament C (billig) und Medikament E (teuer) beide Ihre Erkrankung. Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, möchte Ihr Gesundheitsplan möglicherweise wissen, warum Medikament C nicht genauso gut wirkt. Wenn Sie nachweisen können, dass Medikament E eine bessere Option ist, ist es möglicherweise vorautorisiert. Wenn es keinen medizinischen Grund gibt, warum Medikament E dem billigeren Medikament C vorgezogen wurde, verweigert Ihr Gesundheitsplan möglicherweise die Zulassung von Medikament E oder verlangt, dass Sie zuerst Medikament C ausprobieren und prüfen, ob es funktioniert. Wenn dies nicht der Fall ist, würden sie die Zulassung von Medikament E in Betracht ziehen. Dieser Ansatz, das billigere Medikament zuerst zu probieren, wird als Stufentherapie bezeichnet.
4. Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten an Ihrer Pflege beteiligt sind. Zum Beispiel kann Ihr Lungenarzt einen Brust-CT-Scan bestellen, ohne zu bemerken, dass Sie vor zwei Wochen einen Brust-CT von Ihrem Krebsarzt bestellt haben. In diesem Fall wird Ihr Versicherer den zweiten Scan erst vorautorisieren, wenn sichergestellt ist, dass Ihr Lungenarzt den Scan vor zwei Wochen gesehen hat und glaubt, dass ein zusätzlicher Scan erforderlich ist.
5. Ein laufender oder wiederkehrender Dienst hilft Ihnen tatsächlich. Wenn Sie beispielsweise seit drei Monaten Physiotherapie haben und für weitere drei Monate eine Genehmigung beantragen, hilft die Physiotherapie tatsächlich? Wenn Sie langsame, messbare Fortschritte erzielen, sind die zusätzlichen drei Monate möglicherweise vorautorisiert. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder wenn Sie sich durch den PT tatsächlich schlechter fühlen, werden in Ihrem Gesundheitsplan möglicherweise keine weiteren PT-Sitzungen genehmigt, bis er mit Ihrem Arzt spricht, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate denkt PT wird Ihnen helfen.
Vorabgenehmigung und Verbraucherschutz
Die Vorabgenehmigung ist ein wichtiger Bestandteil der Kostenkontrolle und wird von den meisten Krankenversicherern, einschließlich öffentlicher Programme wie Medicaid und Medicare, verwendet. Es gibt jedoch Vorschriften, die sicherstellen, dass die Gesundheitspläne Vorabgenehmigungsanfragen rechtzeitig bearbeiten. Nach den Bundesvorschriften (die für alle nicht-großväterlichen Pläne gelten) müssen Gesundheitspläne Vorabgenehmigungsentscheidungen innerhalb von 15 Tagen für nicht dringende Behandlungen und innerhalb von 72 Stunden für Verfahren oder Dienstleistungen treffen, die als dringend angesehen werden.
Und viele Staaten haben einen noch strengeren Verbraucherschutz in Bezug auf Vorabgenehmigungsregeln für Gesundheitspläne. Beispielsweise hat Kentucky 2019 Gesetze erlassen, nach denen Versicherer auf Vorabgenehmigungsanfragen innerhalb von 24 Stunden für dringende medizinische Bedürfnisse und innerhalb von fünf Tagen reagieren müssen für nicht dringende Situationen.
Die American Medical Association hat jedoch seit langem festgestellt, dass die Anforderungen an die Vorabgenehmigung "belastend und hinderlich für die Bereitstellung der erforderlichen Patientenversorgung" sind. Im Jahr 2018 schloss sich die AMA mehreren anderen Organisationen an, darunter den amerikanischen Krankenversicherungsplänen (AHIP) Veröffentlichung einer Konsenserklärung zu Reformen des vorherigen Genehmigungssystems. Eine Ende 2018 durchgeführte Befragung von Ärzten ergab jedoch, dass die meisten Bestimmungen der Konsenserklärung zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf breiter Basis umgesetzt worden waren.
Dies ist eindeutig ein Problem, an dem die AMA und ihre Ärzte arbeiten, und es gibt Bedenken, dass die Anforderungen an die Vorabgenehmigung für Patienten und Ärzte belastend sind, Störungen in der Patientenversorgung verursachen und nicht immer eindeutig sind (die Mehrheit) von Ärzten berichteten, dass es "schwierig zu bestimmen" sei, ob eine bestimmte Behandlung einer vorherigen Genehmigung bedarf).
Auf der anderen Seite müssen Krankenversicherer über Mechanismen verfügen, um die Ausgaben in Schach zu halten, und die Beseitigung der Vorabgenehmigungsanforderungen insgesamt kann möglicherweise zu Auslaufkosten führen, insbesondere für Dienstleistungen wie Bildgebung und Spezialarzneimittel. Die Interessengruppen arbeiten daran, einen soliden Mittelweg zu finden, bei dem die Patientenversorgung an erster Stelle steht. Derzeit ist die Vorabgenehmigung jedoch ein wesentlicher Bestandteil des US-amerikanischen Krankenversicherungssystems.