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Das Aufkommen von Angioplastie und Stenting hat die Therapie von Erkrankungen der Herzkranzgefäße revolutioniert. Anstatt viele Medikamente gegen Angina einzunehmen und sich einer größeren Bypass-Operation zu unterziehen, kann eine Person mit signifikanten Plaques in der Koronararterie das ambulante Katheterisierungsverfahren durchführen lassen, bei dem die Blockade mit einem Ballon (Angioplastie) erweitert und die Arterie dann aufbewahrt wird mit einem Stent öffnen.Stenting ist so routinemäßig und bequem geworden, und die Vorher-Nachher-Bilder der erkrankten Arterie sind so auffällig, dass die Vorteile dieses Verfahrens für Arzt und Patient gleichermaßen intuitiv erkennbar sind. Dementsprechend sind viele, wenn nicht die meisten kardiologischen Praktiken fast ausschließlich auf Stents basiert.
Eine Kaskade von Problemen
Unter der Oberfläche hat die Verwendung von Angioplastie und Stents jedoch immer neue Probleme verursacht, die neue Lösungen erfordern, die selbst neue Probleme verursachen. Die Kaskade von Problem - Lösung - Problem - Lösung - Problem ist wie folgt verlaufen:
In den frühen Tagen wurde die Angioplastie allein angewendet. Die Plakette wurde mit einem Ballon „zerschlagen“ und die verstopfte Arterie geöffnet. Es stellte sich jedoch schnell heraus, dass bei einem erheblichen Teil der Patienten eine Restenose auftrat - das Nachwachsen des Gewebes als Reaktion auf das Trauma der Angioplastie -, die die Arterie allmählich wieder blockieren würde. Stents (expandierbare Metallgitterrohre) wurden entwickelt, um die Arterie offen zu halten nach Angioplastie und Verminderung der Restenose. Die ursprünglichen Bare-Metal-Stents (BMS) halfen einiges (sie reduzierten das Risiko einer Restenose um etwa die Hälfte), aber die Häufigkeit von Restenosen blieb hoch genug, um problematisch zu sein. Daher wurden medikamentenfreisetzende Stents (DES) entwickelt. DES sind mit einem der verschiedenen Medikamente beschichtet, die das Gewebewachstum hemmen. Infolgedessen wurde das Problem der Restenose minimiert.
Mit der weit verbreiteten Verwendung von DES wurde das Problem der späten Stentthrombose erkannt. Die Stentthrombose, die plötzliche und normalerweise katastrophale Gerinnung der Koronararterie an der Stelle des Stents, war nach der Stentinsertion immer einige Wochen oder Monate lang ein Problem. Das Risiko einer frühen Stentthrombose wird durch die Verwendung von zwei gerinnungshemmenden Antithrombozyten-Medikamenten (sogenannte „Dual-Anti-Thrombozyten-Therapie“ oder DAPT) erheblich verringert.
Aber dann spät Stentthrombose - Thrombose, die ein Jahr oder länger nach der Stentinsertion auftritt - wurde zu einem offensichtlichen Problem bei der weit verbreiteten Verwendung von DES. Während der Vorfall einer späten Stentthrombose bei einem von 200 bis 300 Patienten jedes Jahr nach dem ersten Jahr nach wie vor recht gering ist, handelt es sich fast immer um ein katastrophales Ereignis, das zum Tod oder zu schweren Herzschäden führt.
Einige Experten gehen davon aus, dass das Risiko einer späten Stentthrombose bei DES höher ist als bei BMS, wahrscheinlich weil das Medikament, das das Gewebewachstum hemmt, das Metall des Stents dem Blut aussetzt und somit möglicherweise die Gerinnung auslöst.
Jüngste Studien und Richtlinienempfehlungen legen jedoch nahe, dass die DAPT mindestens sechs Monate, jedoch nicht länger als 12 Monate nach der Stentinsertion fortgesetzt werden sollte, insbesondere bei neueren Antithrombozytenwirkstoffen.
Aufgrund der Gefahr einer späten Thrombose wird jetzt empfohlen, die DAPT nach der Stentinsertion sechs bis 12 Monate lang fortzusetzen.
Leider verursacht DAPT selbst bei vielen Patienten erhebliche Schwierigkeiten. Patienten, die DAPT einnehmen, sind viel anfälliger für Blutungsprobleme, von denen einige lebensbedrohlich sein können. Ein signifikantes Trauma (wie ein Autounfall) während der Einnahme von DAPT kann eine mittelschwere Verletzung in eine tödliche verwandeln. Und die Kontrolle von Blutungen während der Operation bei einem Patienten, der DAPT einnimmt, ist nahezu unmöglich. Daher wird fast kein Chirurg einen Patienten operieren, der diese Medikamente einnimmt.Gleichzeitig gibt es Hinweise darauf, dass, wenn die DAPT nach einem Stent aus irgendeinem Grund gestoppt wird - auch einige Jahre nach dem Einsetzen des Stents - der Stentthrombose-Vorfall sofort ansteigt.
So können sich Patienten nach Erhalt eines Stents an einem unhaltbaren Ort befinden. Ihr Chirurg besteht möglicherweise darauf, dass sie ihre DAPT abbrechen, damit sie ihre Gallenblase herausnehmen oder ihre Hüfte ersetzen können, und ihr Kardiologe besteht möglicherweise darauf, dass sie ihre DAPT aus irgendeinem Grund niemals abbrechen.
Die richtigen Fragen stellen
Wenn Sie ein Patient mit einer Erkrankung der Herzkranzgefäße sind und Ihr Arzt einen Stent empfiehlt, sollten Sie aufhören und Ihren Arzt bitten, seine Prämisse zu überdenken. Ist ein Stent angesichts der Probleme und unbeantworteten Fragen, die bei der Verwendung eines Stents auftreten, wirklich notwendig? Gibt es andere Behandlungen, die angewendet werden können, bevor auf einen Stent zurückgegriffen wird?
Wenn Sie an einem akuten Koronarsyndrom leiden - einer instabilen Angina oder einem Herzinfarkt -, hat Ihr Arzt mit ziemlicher Sicherheit Recht. Sie sind aufgrund einer instabilen Plaque in der Koronararterie in erheblicher unmittelbarer Gefahr, und Angioplastie / Stenting ist höchstwahrscheinlich der beste Ansatz zur Stabilisierung Ihres Herzstatus.
Wenn Sie jedoch an einer stabilen Angina leiden oder eine signifikante Blockade haben, die überhaupt keine Symptome hervorruft, sind Angioplastie und Stenting sicherlich nicht die einzige Option - und wahrscheinlich auch nicht die beste Option. Die Ergebnisse mit medizinischen Therapien und Änderungen des Lebensstils sind im Allgemeinen genauso gut oder besser. Und denken Sie daran, dass ein Stent keine einmalige Angelegenheit ist. Wenn Sie einen Stent bekommen, werden Sie ohnehin eine langfristige medizinische Therapie erhalten - eine sehr ernsthafte medizinische Therapie. Darüber hinaus stellen viele Experten jetzt die Wirksamkeit der Stenttherapie bei stabiler Angina in Frage.
Bitten Sie Ihren Arzt, einen Schritt zurückzusetzen. Anstatt davon auszugehen, dass ein Stent die Antwort ist, und sich dann auf alle medizinischen Probleme zu konzentrieren, die sich bei der Verwendung eines Stents ergeben, sollte Ihr Arzt stattdessen fragen: „Angesichts des Herzzustands, des allgemeinen Gesundheitszustands, der Aussichten und der Hoffnungen dieses Patienten. und Bestrebungen, was ist die optimale Therapie für ihre Erkrankung der Herzkranzgefäße? “ Es gibt normalerweise eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten - und alle sollten in Betracht gezogen werden.
Ein Stent kann sich zwar als die richtige Antwort herausstellen, aber das ist eine Entscheidung, die nur getroffen werden kann, nachdem die richtigen Fragen gestellt wurden.