Inhalt
- Verweise allgemein erforderlich: HMO- und POS-Pläne
- Überweisungen nicht erforderlich: PPOs und EPOs
- Zahlung
Bei einigen Plänen muss die Überweisung direkt vom Arzt schriftlich erfolgen, während andere einen Anruf von Ihrem Hausarzt annehmen.
Um sicherzustellen, dass alles in Ordnung ist, was den Besuch eines Spezialisten betrifft, sollten Sie proaktiv sein und sicherstellen, dass Ihr Versicherer eine Überweisung erhalten hat Vor Sie vereinbaren einen Termin mit Ihrem Spezialisten. Dann wissen Sie, dass Ihr Besuch beim Spezialisten in Ihrem Krankenversicherungsplan enthalten ist.
Verweise allgemein erforderlich: HMO- und POS-Pläne
Organisationen zur Erhaltung der Gesundheit verlangen von einer Person, dass sie einen Hausarzt auswählt. Der Hausarzt ist dann für die künftige Verwaltung der gesamten Gesundheitsversorgung dieser Person verantwortlich. Der Hausarzt ist dafür verantwortlich, Empfehlungen in Bezug auf Behandlungsabläufe, Facharztbesuche, Medikamente und mehr abzugeben. Der Hausarzt bietet auch Überweisungen für alle anderen erforderlichen Dienstleistungen oder Fachbesuche innerhalb des Netzwerks an. Mit diesen Überweisungen können Sie einen anderen Arzt oder Spezialisten im Netzwerk des Gesundheitsplans aufsuchen.
Wenn Sie keine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten, wird Ihr HMO den Service wahrscheinlich überhaupt nicht abdecken. Einige moderne HMOs haben diese Regeln jedoch gelockert und ermöglichen es den Mitgliedern nun, Spezialisten innerhalb des Netzwerks des Plans zu besuchen, ohne eine Überweisung von ihrem Hausarzt zu erhalten. Sie sollten also die spezifischen Anforderungen Ihres Plans überprüfen. Unabhängig davon, ob eine Überweisung erforderlich ist, verlangen die HMOs von den Mitgliedern im Allgemeinen, dass sie ihre gesamte Betreuung von Anbietern erhalten, die sich im Netzwerk des Plans befinden, wobei die Betreuung außerhalb des Netzwerks nur in Notfallsituationen abgedeckt ist.
HMOs sind in den letzten Jahren auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt viel häufiger geworden, da Versicherer an der Kostenkontrolle arbeiten. Die Krankenversicherungsbörsen in einigen Staaten haben keine PPO-Optionen mehr zur Verfügung.
Point-of-Service-Pläne erfordern auch Überweisungen von einem PCP, um einen Spezialisten aufzusuchen. Im Gegensatz zu einem HMO deckt ein POS (Point of Service-Option) im Allgemeinen einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks, solange Sie eine Überweisung von Ihrem PCP haben (bei einem HMO muss die Überweisung noch erfolgen ein Spezialist, der am Netzwerk des Plans teilnimmt).
Überweisungen nicht erforderlich: PPOs und EPOs
Verweise sind für eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) oder eine exklusive Anbieterorganisation (EPA) nicht erforderlich. Ein PPO ist ein Gesundheitsplan, der Verträge mit einem breiten Netzwerk von "bevorzugten" Anbietern hat. Sie können Ihre Pflege oder Ihren Service auch außerhalb des Netzwerks auswählen. Ein EPA verfügt auch über ein Netzwerk von Anbietern, das jedoch im Allgemeinen keine Betreuung außerhalb des Netzwerks abdeckt, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.
Im Gegensatz zu einer Organisation zur Erhaltung der Gesundheit müssen Sie in einem PPO oder EPA keinen Hausarzt auswählen, und Sie benötigen keine Überweisungen, um andere Anbieter im Netzwerk zu sehen. Aufgrund dieser Flexibilität sind PPO-Pläne tendenziell teurer als HMO-Pläne mit ansonsten vergleichbaren Vorteilen. Obwohl PPOs immer noch die häufigste Art von von Arbeitgebern gesponserten Plänen sind, sind sie auf dem einzelnen Markt nicht mehr so verbreitet wie früher, da die Versicherer festgestellt haben, dass sie teurer sind.
Zahlung
Die Versicherungszahlung für Dienstleistungen innerhalb eines bestimmten Netzwerks hängt von der Art des Plans ab.
Im Netzwerk
Unabhängig davon, ob Sie über ein HMO, ein EPA, einen POS oder ein PPO verfügen, sind Sie für netzinterne Dienste für die Zuzahlungen und den Selbstbehalt sowie für die Mitversicherung verantwortlich, wenn Ihr Plan diese verwendet. HMO-, POS- und EPA-Pläne weisen im Vergleich zu PPO-Plänen tendenziell geringere Selbstbehalte und Zuzahlungen auf, obwohl dies im Allgemeinen bei auf dem Einzelmarkt gekauften Plänen nicht der Fall ist (dh von Arbeitgebern gesponserte PPOs haben tendenziell höhere Kosten). Teilen als bei anderen Arten von von Arbeitgebern gesponserten Deckungen, aber wenn Sie Ihren eigenen Krankenversicherungsplan kaufen, finden Sie möglicherweise nur HMOs und EPOs in Ihrer Region, und diese haben möglicherweise eine recht hohe Kostenteilung.
Außerhalb des Netzwerks
HMO und EPO: In der Regel sind Sie nicht für Dienste außerhalb des Netzwerks versichert, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.
PPO und POS: In der Regel besteht eine Deckung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. Der Anbieter kann Ihnen jedoch den Teil ausgleichen, den Ihr Versicherer nicht abdeckt, da der Anbieter keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer unterzeichnet hat (und Bei einem POS benötigen Sie eine Überweisung von Ihrem PCP, um Versicherungsschutz für die Behandlung außerhalb des Netzwerks zu erhalten. Wenn Sie sich für Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks entscheiden, müssen Sie in der Regel zunächst den Anbieter bezahlen und werden dann vom PPO erstattet. Die meisten PPO-Pläne haben höhere jährliche Selbstbehalte und maximale Auslagen für die Betreuung außerhalb des Netzwerks, und einige PPO-Pläne haben keine Begrenzung für die Auslagenkosten, die Ihnen entstehen, wenn Sie das Netzwerk verlassen.