Inhalt
- Ambulante Dienstleistungen
- Management chronischer Krankheiten, Wellness-Pflege und vorbeugende Dienstleistungen
- Notdienste
- Krankenhausaufenthalt
- Labordienstleistungen
- Mutterschafts- und Neugeborenenbetreuung
- Behandlung von psychischer Gesundheit und Drogenmissbrauch
- Pädiatrische Leistungen, einschließlich zahnärztlicher und visueller Betreuung für Kinder
- Verschreibungspflichtige Medikamente
- Rehabilitations- und Rehabilitationsdienste
- Innerhalb der EHB-Kategorien definieren Staaten, was abgedeckt werden muss
Staatliche Anforderungen, die umfassender sind als der ACA, gelten weiterhin, aber in jedem Staat hat der ACA Mindeststandards festgelegt. Essential Health Benefits (EHBs) sind zehn Arten der medizinischen Versorgung, die für alle wichtigen medizinischen Pläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen mit Wirkung zum Januar 2014 oder später abgedeckt werden müssen - ohne Begrenzung der jährlichen oder lebenslangen Leistungen auf US-Dollar. EHBs sind unabhängig davon gedeckt, ob der Plan über die Börse oder außerbörslich verkauft wird.
Pläne für Großmütter und Großväter bestehen noch, sie hatten jedoch ein Inkrafttreten vor 2014. Die EHB-Anforderungen gelten daher nicht für Pläne für Großmütter und Großväter, mit Ausnahme der Vorsorge, die für Großmütter, aber nicht für Großväter gelten muss. Pläne. Die EHB-Anforderungen gelten auch nicht für Pläne für große Gruppen (in den meisten Staaten bedeutet "große Gruppe" 50 oder mehr Mitarbeiter, obwohl es vier Staaten gibt, in denen der Schwellenwert 100+ Mitarbeiter beträgt). Hier sind die EHBs und wie sie funktionieren.
Ambulante Dienstleistungen
Dies umfasst Besuche in Arztpraxen und Kliniken sowie die ambulante Krankenhausversorgung ("ambulant" bezieht sich auf das Herumlaufen, also auf nicht stationäre Leistungen. Manchmal wird davon ausgegangen, dass sich ambulante Leistungen auf Krankenwagen und Krankenwagen beziehen Nottransport, aber das ist nicht der Fall).
Management chronischer Krankheiten, Wellness-Pflege und vorbeugende Dienstleistungen
Die Vorsorge wird ohne Kostenteilung für den Patienten abgedeckt (dh die Versicherungsgesellschaft zahlt die vollen Kosten), jedoch nur, wenn der betreffende Vorsorgedienst auf der Liste der versicherten Vorsorge steht.
Es gibt vier Agenturen, deren Empfehlungen zur Erstellung der Liste der versicherten Vorsorge verwendet werden. Zu diesen Agenturen gehören die US Preventive Services Task Force (USPTF), der Beratende Ausschuss für Immunisierungspraktiken (ACIP), das Bright Futures-Projekt der Health Resources and Service Administration (HRSA) sowie der Ausschuss für Frauen der HRSA und des Institute of Medicine (IOM) Klinische Präventionsdienste. Die Liste basiert hauptsächlich auf Diensten, die von der US Preventive Services Task Force (USPSTF) mit "A" oder "B" bewertet wurden. Das Brustkrebs-Screening für Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren hat nur eine "C" -Rating der USPSTF, es wurde jedoch eine Ausnahme gemacht, um es in die Liste der abgedeckten Präventionsdienste im Rahmen des ACA aufzunehmen.
Zusätzlich zu den USPSTF-Richtlinien gibt der Beratende Ausschuss für Immunisierungspraktiken (ACIP) der CDC Impfstoffempfehlungen und die Health Resources and Services Administration (HRSA) zusätzliche Empfehlungen für die Vorsorge für Frauen, Säuglinge und Kinder.
Die Empfängnisverhütung wird vorbeugend behandelt, was bedeutet, dass sie dem Versicherten kostenlos zur Verfügung steht. Krankenversicherungspläne müssen jedoch nur mindestens eine Version jeder von der FDA zugelassenen Art von Verhütungsmitteln für Frauen abdecken.
Notdienste
Obwohl Krankenkassen den größten Teil des Versicherungsschutzes auf netzinterne Anbieter beschränken können, gilt dies nicht für Rettungsdienste.
Ihr Krankenversicherer kann keine höhere Kostenbeteiligung für die Notfallversorgung von Krankenhäusern außerhalb des Netzwerks vorschreiben und muss es Ihnen ermöglichen, zur nächstgelegenen Notaufnahme zu gehen, auch wenn diese nicht im Netzwerk Ihres Plans enthalten ist.
Die Anforderung, dass die Krankenversicherer die Notfallbehandlung abdecken, erstreckt sich auch auf den Krankentransport, einschließlich des Luftkrankenwagens.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Abrechnung von Guthaben in Notfallsituationen immer noch ein Problem sein kann, wenn Notaufnahmen und / oder Rettungsdienste außerhalb des Netzwerks verwendet werden. Obwohl der ACA verlangt, dass Spediteure die Notfallbehandlung auf Netzwerkebene abdecken Selbst wenn das Krankenhaus oder der Krankenwagenanbieter nicht über das Netzwerk verfügt, ist das Krankenhaus, die Notärzte oder die Krankenwagenfirma nicht verpflichtet, dem Patienten den Restbetrag seiner Rechnung in Rechnung zu stellen, der über den von der Versicherungsgesellschaft des Patienten gezahlten Betrag hinausgeht.
Einige Staaten haben die Abrechnung von Guthaben in Notsituationen verboten. Auf Bundesebene wurde wiederholt über die Gesetzgebung zum Schutz der Verbraucher vor überraschenden Abrechnungen von Guthaben nachgedacht, obwohl bis Anfang 2020 nichts in Kraft getreten ist.
Krankenhausaufenthalt
Dies umfasst das gesamte Spektrum der stationären Versorgung, einschließlich der Behandlung durch Ärzte und Krankenschwestern, der stationären Labor- und Apothekendienste sowie der chirurgischen Versorgung.
Labordienstleistungen
Laborarbeiten, die in den oben beschriebenen Bereich der Vorsorge fallen, werden ohne Kostenteilung für den Patienten abgedeckt.
Weitere notwendige Laborarbeiten werden in den normalen Richtlinien zur Kostenteilung des Plans behandelt.
Mutterschafts- und Neugeborenenbetreuung
Dies schließt die gesamte Mutterschafts-, Entbindungs- und Neugeborenenversorgung ein, obwohl vorgeburtliche Vorsorgeuntersuchungen im Allgemeinen unter die oben beschriebene Vorsorge fallen und möglicherweise ohne Kostenteilung für die werdende Mutter abgedeckt werden. Laut HRSA fällt die Schwangerschaftsvorsorge unter die Kategorie der Frauenpflege. Und obwohl dies in den meisten Fällen einmal pro Jahr abgedeckt ist, stellt die Agentur fest, dass in einigen Fällen "mehrere Besuche erforderlich sein können, um alle erforderlichen empfohlenen Präventionsdienste zu erhalten".
Zusätzlich zu den Untersuchungen selbst gibt es einige spezifische Tests (für Schwangerschaftsdiabetes, Hepatitis B und Rh-Inkompatibilität), die für schwangere Frauen in der Kategorie der Vorsorge ohne Kostenteilung abgedeckt sind.
Behandlung von psychischer Gesundheit und Drogenmissbrauch
Dies umfasst stationäre und ambulante Behandlungen zur Behandlung von psychischer Gesundheit und Drogenmissbrauch.
Die Paritätsanforderungen für psychische Gesundheit liegen vor dem ACA, obwohl das ACA das Paritätsgesetz erweitert hat, um es auf einzelne Marktpläne sowie auf von Arbeitgebern gesponserte Deckung anzuwenden. Unter der Paritätsanforderung kann ein Gesundheitsplan keine restriktiveren Deckungsgrenzen für die psychische Gesundheitsbehandlung haben als für die medizinische / chirurgische Behandlung.
Pädiatrische Leistungen, einschließlich zahnärztlicher und visueller Betreuung für Kinder
Im Gegensatz zu den anderen EHBs muss pädiatrische Zahnmedizin nicht in die Krankenversicherungspläne der Börse einbezogen werden, solange an der Börse auch ein eigenständiger pädiatrischer Zahnarztplan verfügbar ist.
Premium-Subventionen sind nicht unbedingt verfügbar, um die Kosten des Plans zu decken, wenn sie als separate eigenständige Deckung an der Börse erworben werden. Der verfügbare Subventionsbetrag basiert möglicherweise nicht auf der Addition der Kosten für einen separaten eigenständigen Zahnarztplan, je nachdem, wie die Prämien miteinander verglichen werden, wenn die Kosten eines eigenständigen Zahnarztplans zu den Silberkosten addiert werden Pläne, die keine pädiatrischen zahnärztlichen Leistungen abdecken.
Es gibt keine Anforderung, dass Gesundheitspläne Zahn- oder Sehvermögen für Erwachsene abdecken.
Verschreibungspflichtige Medikamente
Einzel- und Kleingruppenpläne müssen verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, und ihre Formulare müssen mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse von United States Pharmacopeia (USP) enthalten (oder mehr, wenn der Benchmark-Plan des Staates mehr enthält).
Formulare werden auch unter Einbeziehung von Ausschüssen für Pharmazie und Therapeutika (P & T) entwickelt, können jedoch von Krankenversicherer zu Krankenversicherer erheblich variieren.
Gemäß den oben beschriebenen Richtlinien zur vorbeugenden Pflege müssen die Krankenversicherungspläne - für den Versicherten kostenlos - mindestens eine Version aller von der FDA zugelassenen Verhütungsmittel für Frauen abdecken.
Für andere Medikamente gelten die Regeln zur Kostenteilung des Plans, und Pläne können eine Stufentherapie erfordern (eine Anforderung, dass der Versicherte mit den kostengünstigsten und risikoärmsten Medikamenten beginnt, um zu prüfen, ob sie wirken, bevor er teurere und riskantere Medikamente ausprobiert). .
Die meisten Krankenversicherer ordnen gedeckte Medikamente in vier oder fünf Stufen ein. Tier-1-Medikamente haben die niedrigsten Kosten aus eigener Tasche, und Tier-4- oder Tier-5-Medikamente (im Allgemeinen Spezialmedikamente) haben die höchsten Kosten aus eigener Tasche.
Rehabilitations- und Rehabilitationsdienste
Dies umfasst sowohl Therapien als auch Geräte, die für die Rehabilitation und Habilitation benötigt werden.
Rehabilitationsleistungen konzentrieren sich auf die Wiedererlangung verlorener Fähigkeiten wie Ergotherapie oder Physiotherapie nach einem Unfall oder Schlaganfall.
Habilitative Dienste bieten Unterstützung beim Erwerb von Fähigkeiten, wie z. B. Sprach- oder Ergotherapie für ein Kind, das nicht erwartungsgemäß spricht oder geht.
In der Regel gelten Beschränkungen für die Anzahl der Besuche pro Jahr (obwohl Pläne EHBs keine Dollar-Beschränkungen auferlegen können, sind Besuchsbeschränkungen zulässig). In einigen Staaten gilt die Grenze für die Kombination von Physiotherapie, Ergotherapie und Sprachtherapie, während andere für jede Art von Therapie separate Grenzen haben.
Innerhalb der EHB-Kategorien definieren Staaten, was abgedeckt werden muss
Obwohl der ACA zehn Kategorien von Dienstleistungen festlegt, die Einzel- und Kleingruppenversicherer abdecken müssen, gibt das Gesetz den Staaten einen gewissen Spielraum, um genau zu definieren, wie diese Deckung aussehen soll. Jeder Staat kann dafür einen Benchmark-Plan auswählen, und diese Pläne unterscheiden sich von Staat zu Staat.
Obwohl die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA in jedem ACA-konformen Einzel- oder Kleingruppenplan in den USA enthalten sind, variieren die spezifischen Details in Bezug auf die Mindestversicherungsanforderungen von Bundesstaat zu Bundesstaat.