Inhalt
- Was ist der Beobachtungsstatus?
- Woher weiß ich, ob mir ein Beobachtungsstatus oder ein stationärer Status zugewiesen wurde?
- Wie wird meine Beobachtung oder mein stationärer Status zugewiesen?
- Warum sollte mir der Beobachtungsstatus oder der stationäre Status wichtig sein?
- Zwei-Mitternachts-Regel
- Sollte ich um den stationären Status kämpfen oder mich mit dem Beobachtungsstatus zufrieden geben?
Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist es für Sie finanziell wichtig zu wissen, ob Sie stationär aufgenommen wurden oder den Beobachtungsstatus erhalten haben. Hier ist, warum es wichtig ist und was zu tun ist.
Was ist der Beobachtungsstatus?
Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird Ihnen entweder der stationäre Status oder der Beobachtungsstatus zugewiesen, was eine ambulante Bezeichnung ist.Sie erhalten den Status eines stationären Patienten, wenn Sie schwerwiegende Probleme haben, die eine hochtechnische und qualifizierte Betreuung erfordern.
Sie erhalten einen Beobachtungsstatus, wenn Sie nicht krank genug sind, um stationär aufgenommen zu werden, aber zu krank sind, um in Ihrer Arztpraxis behandelt zu werden. Oder Sie werden dem Beobachtungsstatus zugewiesen, wenn die Ärzte nicht genau wissen, wie krank Sie sind. Sie können Sie im Krankenhaus beobachten und Sie stationär machen, wenn Sie krank werden, oder Sie nach Hause gehen lassen, wenn es Ihnen besser geht.
Woher weiß ich, ob mir ein Beobachtungsstatus oder ein stationärer Status zugewiesen wurde?
Da Beobachtungspatienten ambulant sind, haben einige Krankenhäuser einen speziellen Beobachtungsbereich oder Flügel des Krankenhauses für ihre Beobachtungspatienten. Viele Krankenhäuser bringen ihre Beobachtungspatienten jedoch in die gleichen Räume wie ihre stationären Patienten.
Dies macht es für Sie schwierig zu erkennen, ob Sie stationär oder Beobachtungspatient sind. Sie können nicht davon ausgehen, dass Sie stationär sind, nur weil Sie sich in einem normalen Krankenzimmer oder in einem Krankenhausbett befinden und nicht auf einer Trage.
Sie können auch nicht davon ausgehen, dass Sie stationär sind, da Sie einige Tage im Krankenhaus waren. Obwohl die Beobachtung für kurze Zeiträume gedacht ist, funktioniert sie nicht immer so.
Wie wird meine Beobachtung oder mein stationärer Status zugewiesen?
Krankenhäuser und Ärzte weisen Sie nicht nur dem einen oder anderen Status zu, weil sie Lust dazu haben, weil ein Status besser zu sein scheint oder weil Sie darum bitten, einem bestimmten Status zugewiesen zu werden. Stattdessen werden im Medicare Benefit Policy Manual nationale Richtlinien veröffentlicht, um zu bestimmen, wer dem stationären Status und wer dem Beobachtungsstatus zugeordnet ist.
Diese Richtlinien sind vage, aber komplex und können sich jedes Jahr ändern. Daher nutzen die meisten Krankenhäuser und Versicherungsunternehmen einen Dienst, der Kriterien veröffentlicht, die ihnen helfen, die Richtlinien auf jeden Patienten anzuwenden.
Diese Richtlinien für stationäre Patienten und Beobachtungen behandeln normalerweise zwei verschiedene Arten von Kriterien. Das erste Kriterium ist die Schwere Ihrer Krankheit: Sind Sie krank genug, um stationär aufgenommen zu werden?
Das zweite Kriterium ist die Intensität der Dienstleistungen, die Sie benötigen: Ist die Behandlung, die Sie benötigen, intensiv genug oder schwierig genug, dass ein Krankenhaus der einzige Ort ist, an dem Sie diese Behandlung sicher erhalten können? Jeder Kriteriumspunkt verfügt über eine ganze Reihe sehr spezifischer Bewertungspunkte, zu denen beispielsweise Blutuntersuchungsergebnisse, Röntgenbefunde, Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und die Art der Behandlungen gehören können, die Ihnen verschrieben wurden.
Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, bewertet der Fallmanager oder die Krankenschwester des Krankenhauses Ihren Fall und vergleicht die Ergebnisse Ihres Arztes, Ihre Diagnose, Ergebnisse Ihrer Tests und Studien sowie Ihre verschriebene Behandlung mit den Richtlinien. Er oder sie wird diese Richtlinien dann verwenden, um Ihrem Arzt zu helfen, Sie entweder dem Beobachtungsstatus oder dem stationären Status zuzuordnen.
Warum sollte mir der Beobachtungsstatus oder der stationäre Status wichtig sein?
Wenn Sie stationär sind, Medicare oder Ihre Krankenkasse jedoch feststellt, dass Ihnen der Beobachtungsstatus zugewiesen werden sollte, kann sie die Zahlung des gesamten stationären Krankenhausaufenthalts verweigern. Sie werden dies wahrscheinlich erst entdecken, wenn das Krankenhaus den Antrag eingereicht und ihn Wochen oder sogar Monate nach Ihrem Krankenhausaufenthalt von der Versicherungsgesellschaft abgelehnt hat.
Tatsächlich beauftragen die Centers for Medicare und Medicaid Services Unternehmen mit der Durchsuchung der Krankenhausaufzeichnungen von Medicare-Patienten, um stationäre Aufnahmen zu finden, die im Beobachtungsstatus hätten behandelt werden können. Dies kann Monate nachträglich geschehen. Dann nimmt Medicare das gesamte Geld zurück, das es dem Krankenhaus für diese Aufnahme gezahlt hat.
Krankenhäuser versuchen, die Richtlinien genau zu befolgen, da dies der einfachste und allgemein akzeptierte Weg ist, um zu rechtfertigen, warum sie Ihnen diesen bestimmten Status zugewiesen haben. Wenn beispielsweise Ihre Krankenkasse oder Medicare Ihren Anspruch ablehnt, weil festgestellt wurde, dass Sie sich im Beobachtungsstatus und nicht im stationären Status befinden sollten, bekämpft das Krankenhaus diese Ablehnung, indem es nachweist, dass Sie die InterQual- oder Milliman-Richtlinien für den Ihnen zugewiesenen Status erfüllt haben . Wenn das Krankenhaus die Richtlinien nicht genau befolgt, besteht die Gefahr, dass Ansprüche abgelehnt werden.
Wenn Sie jedoch eher dem Beobachtungsstatus als dem stationären Status zugewiesen werden, obwohl es weniger wahrscheinlich ist, dass Ihr Versicherer Ihren gesamten Anspruch ablehnt, können Sie dennoch einen finanziellen Schlag erleiden. Wenn Sie eine private gewerbliche Versicherung haben, hängt Ihr Anteil an den Kosten von den Besonderheiten Ihres Planentwurfs ab. Wenn Sie jedoch über Original Medicare verfügen, können Sie möglicherweise einen größeren Teil der Rechnung bezahlen, wenn Ihr Krankenhausaufenthalt eher als Beobachtung als als stationär betrachtet wird.
Da es sich bei Beobachtungspatienten um eine Art ambulanten Patienten handelt, werden ihre Rechnungen unter Medicare Teil B oder den Teil der ambulanten Leistungen ihrer Krankenversicherung und nicht unter Medicare Teil A oder den Krankenhausaufenthalt ihrer Krankenversicherung gedeckt. Medicare Teil A deckt einen stationären Aufenthalt von bis zu 60 Tagen mit einer Pauschalgebühr für den Patienten ab, während Medicare Teil B eine 20% ige Mitversicherung ohne Begrenzung der Auslagenkosten bietet. Mit anderen Worten, die Teilnehmer zahlen 20% der von Medicare genehmigten Gebühren, ohne Obergrenze dafür, wie hoch die Rechnungen sein können. Medicare-Begünstigte können diese unbegrenzte Exposition aus eigener Tasche vermeiden, indem sie sich für einen Medigap-Plan oder Medicare Advantage anmelden oder eine zusätzliche Deckung im Rahmen eines vom Arbeitgeber gesponserten Plans erhalten.
Wenn Sie Medicare erhalten, kostet Sie der Beobachtungsstatus auch mehr, wenn Sie nach Ihrem Krankenhausaufenthalt zur Rehabilitation in ein Pflegeheim müssen. Medicare zahlt in der Regel für kurze Zeit für Leistungen wie Physiotherapie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung. Sie haben jedoch nur dann Anspruch auf diese Leistung, wenn Sie drei Tage lang stationär waren, bevor Sie in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung umgezogen sind. Wenn Sie sich drei Tage lang im Beobachtungsstatus befinden, haben Sie keinen Anspruch auf Medicare-Deckung. Dies bedeutet, dass Sie die gesamte Rechnung für die qualifizierte Pflegeeinrichtung und ihre Reha-Leistungen selbst bezahlen müssen (es sei denn, Sie haben eine sekundäre Deckung, die bezahlt wird es).
CMS hat jedoch darauf hingewiesen, dass diese Regel möglicherweise geändert werden kann. Im Jahr 2019 twitterte CMS-Sekretärin Seema Verma: "# Medicare-Begünstigter, der eine qualifizierte Betreuung in einem Pflegeheim benötigt? Besser mindestens drei Tage im Krankenhaus aufgenommen werden, wenn das Pflegeheim bezahlt werden soll. Gov't nicht immer Sinn machen. Wir hören auf Feedback. "
Es gibt bereits Ausnahmen von der Drei-Tage-Regel für verantwortliche Pflegeorganisationen, die am gemeinsamen Sparprogramm von Medicare teilnehmen, und Medicare Advantage-Pläne hatten lange Zeit die Möglichkeit, auf die Drei-Tage-Regel für stationäre Patienten zu verzichten, um qualifizierte Pflegeeinrichtungen zu versichern. Es ist möglich, dass die Regel in Zukunft geändert oder ganz gestrichen wird, je nachdem, welchen Ansatz CMS verfolgt.
Und im April 2020 entschied ein Richter, dass Medicare-Begünstigte das Recht haben, Berufung einzulegen, wenn ihr Krankenhausaufenthalt als Beobachtung eingestuft wird und sie der Meinung sind, dass er als stationäre Versorgung hätte eingestuft werden müssen. Vor 2020 konnte dies nicht angefochten werden.
Zwei-Mitternachts-Regel
Im Jahr 2013 gaben die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste (CMS) Leitlinien heraus, die als "Zwei-Mitternachts-Regel" bezeichnet werden und die dazu beitragen, herauszufinden, welche Patienten stationär aufgenommen werden sollten und unter Medicare Teil A (Krankenhausaufenthalt) und nicht unter Teil B (ambulant) fallen ). Die Regel besagt, dass, wenn der aufnehmende Arzt erwartet, dass der Patient für einen Zeitraum von mindestens zwei Mitternächten im Krankenhaus sein muss, die Pflege gemäß Medicare Teil A abgerechnet wird.
Im Jahr 2015 hat CMS die Zwei-Mitternachts-Regel aktualisiert, um mehr Flexibilität für Einzelfallbestimmungen zu bieten. Die neuen Richtlinien sehen im Allgemeinen immer noch einen Krankenhausaufenthalt vor, der mindestens zwei Mitternächte dauert, bevor Medicare Teil A angewendet wird, aber sie gehen auch etwas Spielraum für die Diskretion des Arztes. Wenn der Arzt der Ansicht ist, dass die Behandlung des Patienten eine stationäre Aufnahme rechtfertigt, auch wenn der Krankenhausaufenthalt voraussichtlich weniger als zwei Mitternächte dauert, kann der Arzt den Patienten unter bestimmten Umständen weiterhin stationär aufnehmen.
Sollte ich um den stationären Status kämpfen oder mich mit dem Beobachtungsstatus zufrieden geben?
Obwohl es frustrierend ist, geht es weniger darum, sich mit dem Beobachtungsstatus zufrieden zu geben oder um den stationären Status zu kämpfen, als vielmehr darum, sicherzustellen, dass Sie sich im richtigen Status befinden und zu verstehen, was dies für Ihr Budget bedeutet.
Die Forderung, sich wieder dem stationären Status zuzuordnen, wenn Sie tatsächlich die Kriterien für den Beobachtungsstatus erfüllen, scheint Ihnen Geld zu sparen, wenn Ihre Mitversicherungskosten für die ambulante Versorgung höher sind (Beobachtungsstatus), und es ist definitiv vorteilhaft, der stationären Versorgung zugewiesen zu werden Wenn Sie auf Medicare sind und danach in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung Pflege benötigen. Denken Sie jedoch daran, dass Ihre Krankenkasse möglicherweise die Zahlung der Krankenhausrechnung verweigert, wenn sie feststellt, dass Sie fälschlicherweise dem stationären Status zugeordnet wurden. Weder Ihnen noch dem Krankenhaus wird es wahrscheinlich gelingen, diese Ablehnung zu bekämpfen, da Sie die Richtlinien für den stationären Status nicht eingehalten haben.
Es ist jedoch ratsam zu fragen, nach welchen spezifischen Richtlinien entschieden wurde, dass Sie sich im Beobachtungsstatus und nicht im stationären Status befinden sollten. Sie könnten auch fragen, welche Arten von Behandlungen, Testergebnissen oder Symptomen Sie für den stationären Status mit derselben Diagnose qualifiziert hätten. Fragen Sie außerdem nach einem Gespräch mit einer Mitarbeiterin des Rechnungsbüros, die Ihre Auslagenkosten abschätzen kann, unabhängig davon, ob Sie sich im Beobachtungsstatus befinden oder stationär sind.
Wenn Sie zu krank sind, um dies selbst zu tun, können Sie einem vertrauenswürdigen Familienmitglied, Freund oder Patientenanwalt die Erlaubnis geben, diese Fragen für Sie zu stellen und die Antworten zu verfolgen. Und wie oben erwähnt, haben Medicare-Begünstigte jetzt das Recht, Berufung einzulegen, wenn sie mit Beobachtungsstatus ins Krankenhaus eingeliefert wurden und der Meinung sind, dass es sich um einen stationären Status handeln sollte.