Inhalt
- Hintergrund
- Medicare Herausforderungen
- Wie DRG-Zahlungen berechnet werden
- Auswirkungen von DRGs auf das Gesundheitswesen
Seit den 1980er Jahren umfasst das DRG-System eine All-Payer-Komponente für Nicht-Medicare-Patienten sowie das MS-DRG-System für Medicare-Patienten. Das MS-DRG-System wird häufiger verwendet, und wir werden es auch tun Konzentrieren Sie sich auf diesen Artikel. Nach dem DRG-Ansatz von Medicare zahlt Medicare dem Krankenhaus einen festgelegten Betrag im Rahmen des stationären prospektiven Zahlungssystems (IPPS), wobei der genaue Betrag auf der DRG oder Diagnose des Patienten basiert. [Ein anderes System, das als prospektive Zahlung für das Langzeitpflegekrankenhaus bezeichnet wird Das System (LTCH-PPS) wird für Langzeit-Akutkrankenhäuser verwendet, basierend auf verschiedenen DRGs im Rahmen des Medicare-Schweregrad-Langzeitpflegediagnose-bezogenen Gruppensystems oder MS-LTC-DRGs.]
Wenn ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird, weist Medicare eine DRG zu, die auf der Hauptdiagnose basiert, die den Krankenhausaufenthalt verursacht hat, sowie auf bis zu 24 Sekundärdiagnosen. Die DRG kann auch durch die spezifischen Verfahren beeinflusst werden, die zur Behandlung des Patienten erforderlich waren (da zwei Patienten mit derselben Erkrankung möglicherweise sehr unterschiedliche Arten der Pflege benötigen). Auch Alter und Geschlecht des Patienten können für die DRG berücksichtigt werden.
Wenn das Krankenhaus den Patienten behandelt und dabei weniger als die DRG-Zahlung ausgibt, macht es einen Gewinn. Wenn das Krankenhaus mehr als die DRG-Zahlung für die Behandlung des Patienten ausgibt, verliert es Geld.
Hintergrund
Wenn Sie vor der Einführung des DRG-Systems in den 1980er Jahren ins Krankenhaus eingeliefert wurden, schickte das Krankenhaus eine Rechnung an Medicare oder Ihre Versicherungsgesellschaft, in der die Kosten für jedes Pflaster, Röntgenbild, Alkoholtupfer, Bettpfanne und Aspirin enthalten waren eine Zimmergebühr für jeden Tag, an dem Sie im Krankenhaus waren.
Dies ermutigte die Krankenhäuser, Sie so lange wie möglich im Krankenhaus zu halten und Ihnen so viel wie möglich anzutun, während Sie im Krankenhaus waren. Denn je länger Sie im Krankenhaus waren, desto mehr Geld verdiente das Krankenhaus mit Zimmergebühren. Je mehr Eingriffe Sie im Krankenhaus durchgeführt haben, desto mehr Pflaster, Röntgenstrahlen und Alkoholtupfer haben Sie verwendet.
Als die Kosten für die Gesundheitsversorgung stiegen, suchte die Regierung nach einer Möglichkeit, die Kosten zu kontrollieren und die Krankenhäuser zu ermutigen, die Versorgung effizienter zu gestalten. Das Ergebnis war die DRG. Ab den 1980er Jahren änderten DRGs die Art und Weise, wie Medicare Krankenhäuser bezahlt.
Anstatt für jeden Tag, an dem Sie im Krankenhaus sind, und für jedes Pflaster, das Sie verwenden, zu zahlen, zahlt Medicare einen einzigen Betrag für Ihren Krankenhausaufenthalt gemäß Ihrer DRG, der auf Ihrem Alter, Geschlecht, Ihrer Diagnose und den damit verbundenen medizinischen Verfahren basiert Ihre Betreuung.
Medicare Herausforderungen
Die Idee ist, dass jede DRG Patienten umfasst, die klinisch ähnliche Diagnosen haben und deren Behandlung eine ähnliche Menge an Ressourcen zur Behandlung erfordert. Das DRG-System soll die Erstattung von Krankenhauskosten standardisieren und dabei berücksichtigen, wo sich ein Krankenhaus befindet, welche Art von Patienten behandelt werden und andere regionale Faktoren.
Die Implementierung des DRG-Systems war nicht ohne Herausforderungen. Die Erstattungsmethode hat sich auf das Endergebnis vieler privater Krankenhäuser ausgewirkt und einige dazu veranlasst, ihre Ressourcen für Dienstleistungen mit höherem Gewinn einzusetzen.
Um dem entgegenzuwirken, führte das Affordable Care Act (ACA) Medicare-Zahlungsreformen ein, einschließlich gebündelter Zahlungen und Accountable Care Organizations (ACOs). DRGs bleiben jedoch der strukturelle Rahmen des Medicare-Krankenhauszahlungssystems.
Wie DRG-Zahlungen berechnet werden
Medicare beginnt mit der Berechnung der durchschnittlichen Kosten der zur Behandlung von Medicare-Patienten in einer bestimmten DRG erforderlichen Ressourcen, einschließlich der Primärdiagnose, Sekundärdiagnosen und Komorbiditäten, der zur Behandlung des Patienten erforderlichen medizinischen Verfahren sowie des Alters und des Geschlechts des Patienten. Dieser Basiszinssatz wird dann basierend auf einer Vielzahl von Faktoren angepasst, einschließlich des Lohnindex für ein bestimmtes Gebiet (ein Krankenhaus in NYC zahlt beispielsweise höhere Löhne als ein Krankenhaus im ländlichen Kansas, und dies spiegelt sich in der Zahlungsrate wider, die jedes Krankenhaus erhält für die gleiche DRG).
Für Krankenhäuser in Alaska und Hawaii wird sogar der arbeitsfreie Teil des DRG-Basiszahlungsbetrags um einen Lebenshaltungskostenfaktor angepasst. Es gibt auch Anpassungen bei der DRG-Grundzahlung, wenn das Krankenhaus eine große Anzahl nicht versicherter Patienten behandelt oder wenn es sich um ein Lehrkrankenhaus handelt.
Die DRG-Basiskosten werden jährlich neu berechnet und über die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) an Krankenhäuser, Versicherer und andere Gesundheitsdienstleister weitergegeben.
Auswirkungen von DRGs auf das Gesundheitswesen
Das DRG-Zahlungssystem ermutigt Krankenhäuser, Patienten effizienter zu behandeln, und beseitigt den Anreiz für Krankenhäuser, Patienten zu überbehandeln. Dies ist jedoch ein zweischneidiges Schwert, da Krankenhäuser nun bestrebt sind, Patienten so schnell wie möglich zu entlassen, und manchmal beschuldigt werden, Patienten nach Hause entlassen zu haben, bevor sie gesund genug sind, um sicher nach Hause zu gehen.
Medicare verfügt über Regeln, die ein Krankenhaus unter bestimmten Umständen bestrafen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Tagen erneut aufgenommen wird. Dies soll eine frühzeitige Entlassung verhindern, eine Praxis, die häufig zur Erhöhung der Fluktuationsrate bei der Bettenbelegung angewendet wird.
Darüber hinaus muss das Krankenhaus in einigen DRGs einen Teil der DRG-Zahlung mit der Reha-Einrichtung oder dem häuslichen Gesundheitsdienstleister teilen, wenn es einen Patienten in eine stationäre Reha-Einrichtung oder mit häuslicher Gesundheitsunterstützung entlässt.
Da ein Patient mit den Diensten einer stationären Reha-Einrichtung oder einer häuslichen Krankenpflege früher aus dem Krankenhaus entlassen werden kann, ist das Krankenhaus bestrebt, dies zu tun, da es mit größerer Wahrscheinlichkeit von der DRG-Zahlung profitiert. Medicare verlangt jedoch, dass das Krankenhaus einen Teil der DRG-Zahlung mit der Reha-Einrichtung oder dem häuslichen Gesundheitsdienstleister teilt, um die mit diesen Dienstleistungen verbundenen zusätzlichen Kosten auszugleichen.
Die IPPS-Zahlung basierend auf der DRG eines Medicare-Patienten deckt auch ambulante Leistungen ab, die das Krankenhaus (oder eine Einrichtung des Krankenhauses) dem Patienten in den drei Tagen vor dem Krankenhausaufenthalt erbracht hat. Ambulante Leistungen fallen normalerweise unter Medicare Teil B, dies ist jedoch eine Ausnahme von dieser Regel, da die IPPS-Zahlungen von Medicare Teil A stammen.
Wie die DRG bestimmt, was ein Krankenhaus bezahlt