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Eine Leistungserklärung (EOB) ist ein Formular oder Dokument, das Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft gesendet werden kann, nachdem Sie einen Gesundheitsdienst in Anspruch genommen haben und ein Anspruch bei Ihrem Versicherer eingereicht wurde. [Wenn Sie bei Original Medicare angemeldet sind, erhalten Sie stattdessen eine Medicare-Zusammenfassung, die ähnlich, aber nicht mit einer EOB identisch ist. Wenn Sie jedoch einen Medicare Part D-Plan oder eine Medicare Advantage-Deckung haben, werden EOBs gesendet.]Abhängig von den Umständen hat Ihr Versicherer möglicherweise einige oder alle Gebühren (nach dem vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt) bezahlt oder nicht, und Sie erhalten möglicherweise eine Rechnung für einen Teil der Gebühren. Ihr EOB sollte all dies klar kommunizieren, aber manchmal fühlen sich die Informationen überwältigend an und es ist verlockend, EOBs einfach in eine Schublade zu stecken, ohne sie anzusehen, insbesondere wenn Sie mit einer komplexen medizinischen Situation zu tun haben, in der Sie zahlreiche EOBs erhalten .
Ihr EOB ist jedoch ein Fenster in Ihre medizinische Abrechnungshistorie. Überprüfen Sie es sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie tatsächlich die Dienstleistungen erhalten haben, für die ein Anspruch eingereicht wurde, der Betrag, den Ihr Arzt erhalten hat, und Ihr Anteil an der Rechnung korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Verfahren korrekt aufgelistet und codiert sind.
Arztpraxen, Krankenhäuser und medizinische Abrechnungsunternehmen machen manchmal Abrechnungsfehler. Solche Fehler können lästige und möglicherweise schwerwiegende langfristige finanzielle Folgen haben. Ein EOB kann auch ein Hinweis auf Betrug bei der medizinischen Abrechnung sein. Ihre Versicherungsgesellschaft zahlt möglicherweise für in Ihrem Namen in Rechnung gestellte Leistungen, die Sie nicht erhalten haben.
Beispiele
Doppelte Abrechnung
Mary J. besuchte ihren Hausarzt (PCP) und ließ sich wegen eines chronischen Hustens eine Röntgenaufnahme der Brust machen. Ihr PCP schickte die Röntgenaufnahme zum Lesen an einen Radiologen. Im folgenden Monat erhielt Mary ihre EOB und eine Rechnung vom Radiologen. Als sie ihre EOB betrachtete, bemerkte sie, dass sowohl ihr PCP als auch der Radiologe ihrer Versicherungsgesellschaft das Lesen der Röntgenaufnahme in Rechnung stellten. Die Versicherungsgesellschaft lehnte diese Forderung der PCP ab - obwohl sie die PCP für den Bürobesuch bezahlte - und bezahlte nur den Radiologen für das Lesen der Röntgenaufnahme.
Fehleinschätzung Ihres Mitversicherungsbetrags
Robert M. hatte eine ambulante Operation an der Hand. Er ist in einem PPO und zahlt eine Mitversicherung von 20% für ambulante Eingriffe (wir gehen davon aus, dass er seinen Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt hat). Nach der Operation erhielt er von der Abrechnungsfirma des Chirurgen eine Rechnung über 1000 USD, 20% der 5000 USD-Rechnung des Chirurgen. Als Robert jedoch seine EOB erhielt, stellte er fest, dass, obwohl der Chirurg 5000 US-Dollar in Rechnung stellte, Roberts Gesundheitsplan einen ausgehandelten Satz von 3.000 US-Dollar für diese Operation hatte und die EOB widerspiegelte, dass die anderen 2.000 US-Dollar als Teil der Netzwerkvereinbarung des Chirurgen abgeschrieben werden sollten mit Roberts Versicherer.
Robert rechnete nach und dachte, dass er 20% von 3000 Dollar zahlen sollte, nicht 20% von 5000 Dollar. Sein Gesundheitsplan bestätigte, dass dies korrekt war und Robert 600 statt 1000 Dollar auszahlen konnte.
Solange Patienten netzinterne Einrichtungen und Ärzte nutzen, wird ihr Mitversicherungsbetrag immer auf der Grundlage der Kosten berechnet, die gemäß der Vereinbarung des Gesundheitsplans mit dem Anbieter zulässig sind, NICHT auf dem Betrag, den der Anbieter ursprünglich in Rechnung stellt.
Falsche Diagnose oder Vorgehensweise
Betsy D. ging wegen Halsschmerzen zu ihrem PCP. Als sie ihre EOB erhielt, bemerkte sie, dass ihre Arztpraxis fälschlicherweise einen Diabetes-Bluttest in Rechnung gestellt hatte, anstatt eine Halskultur in Rechnung zu stellen. Das von der Abrechnungsfirma ihres Arztes verwendete Computerprogramm stellt automatisch eine Diabetesdiagnose auf, die Betsy nicht hat.
Betsy rief sehr weise ihren Gesundheitsplan und ihre Arztpraxis an, um den Diagnosefehler zu korrigieren und sicherzustellen, dass alle Teile ihrer Krankengeschichte genau aufgezeichnet wurden. Ihr Arzt reichte den Anspruch mit dem richtigen Code erneut ein und der Versicherer verarbeitete ihn erneut. Da eine Halskultur und ein Diabetes-Test möglicherweise sehr unterschiedliche Preise haben, wartete Betsy, bis der zweite Antrag bearbeitet worden war, bevor sie Geld für ihre Mitversicherung an ihre Arztpraxis schickte.
Versicherungsbetrug und Diebstahl medizinischer Identität
Jerry R. hat nicht nur einen gut kontrollierten Bluthochdruck, sondern ist auch bei ausgezeichneter Gesundheit und spielt gerne Golf in seiner Altersgemeinschaft in Florida. Er ist bei Original Medicare eingeschrieben und besucht seinen Arzt zwei- bis dreimal im Jahr. Jerry erhielt eine Medicare-Zusammenfassung, aus der hervorgeht, dass er einen Rollstuhl, ein Krankenhausbett für den Heimgebrauch und eine tragbare Maschine zum Atmen erhalten hatte.
Jerry rief in seiner Arztpraxis an, um zu bestätigen, dass sein Arzt einen anderen Patienten nicht fälschlicherweise in Rechnung gestellt hatte. Die Krankenschwester in seiner Arztpraxis sagte Jerry, dies sei höchstwahrscheinlich Medicare-Betrug, und sie gab ihm eine Betrugsbenachrichtigungsnummer, die er anrufen konnte. Jerry teilte seine Unterlagen mit dem örtlichen Medicare-Büro.
Gesundheitspläne wechseln
Martha S. hat kürzlich den Job gewechselt und musste die Gesundheitspläne ändern. Eine Woche nach Inkrafttreten ihres neuen Gesundheitsplans hatte sie einen Arztbesuch, um ihren hohen Cholesterinspiegel zu überwachen. Neben ihrem Bürobesuch hatte Martha auch einige Blutuntersuchungen. Sie war überrascht, als sie eine EOB erhielt, aus der hervorgeht, dass die Ansprüche des Arztes und des Labors für ihre Dienste abgelehnt wurden. Martha bemerkte, dass die EOB nicht aus ihrem neuen Gesundheitsplan stammte.
Martha rief in ihrer Arztpraxis an und stellte fest, dass die Abrechnungsstelle ihre Informationen nicht aktualisiert und ihren vorherigen Gesundheitsplan in Rechnung gestellt hatte. Nachdem sie die Details geklärt hatten, konnte die Arztpraxis den Anspruch erneut an Marthas neuen Versicherer einreichen.
Schauen Sie sich jede EOB- und Arztrechnung an
Stellen Sie zunächst sicher, dass Sie nach jedem Besuch bei Ihrem Arzt oder einem anderen Gesundheitsdienstleister eine EOB erhalten. Jedes Mal, wenn ein Anbieter in Ihrem Namen einen Anspruch geltend macht, muss Ihre Versicherungsgesellschaft Ihnen eine EOB senden. Rufen Sie Ihren Gesundheitsplan an, wenn Sie innerhalb von sechs bis acht Wochen nach einem Gesundheitsdienst keine EOB erhalten. [Original Medicare sendet alle drei Monate zusammenfassende Medicare-Mitteilungen für Teilnehmer, die während dieses Zeitraums von drei Monaten Ansprüche hatten. Im Gegensatz zu EOBs von privaten Versicherern werden MSNs nicht nach jedem Schadenfall gesendet.]
Wenn Sie Ihre EOB erhalten
Überprüfen Sie, ob die Daten und Dienstleistungen, die Sie erhalten haben, korrekt sind. Wenn Sie einen Fehler finden oder sich über einen Code nicht sicher sind, rufen Sie Ihre Arztpraxis an und bitten Sie den Rechnungsführer, Dinge zu erklären, die Sie nicht verstehen.
Achten Sie auf möglichen Rechnungsbetrug oder Diebstahl medizinischer Identität. Wenn Sie die auf der EOB aufgeführten Dienstleistungen oder Geräte nicht erhalten haben, wenden Sie sich an Ihren Gesundheitsplan (Betrug - im Gegensatz zu Fehlern - ist selten, kommt aber manchmal vor).
Lesen Sie die Anmerkungen oder Codebeschreibungen unten oder hinten in Ihrem EOB. Diese Bemerkungen erklären, warum Ihr Gesundheitsplan nicht für eine bestimmte Dienstleistung oder ein bestimmtes Verfahren oder weniger bezahlt. Einige häufige Bemerkungen sind:
- Anbieter außerhalb des Netzwerks - Sie haben einen Anbieter verwendet, der nicht zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehört, und der Dienst ist möglicherweise nicht abgedeckt oder unterliegt möglicherweise einem höheren Selbstbehalt und / oder einer höheren Mitversicherung
- Service ist keine gedeckte Leistung - Ihre Versicherung deckt diesen Service nicht ab, z. B. ein kosmetischer Eingriff
- Service ist medizinisch nicht notwendig - Ihr Arzt hat nicht dokumentiert, dass ein Service oder Verfahren für Ihre Gesundheit oder Ihr Wohlbefinden notwendig war
- Ein ungültiger Code zeigt an, dass Ihr Arzt einen Codierungsfehler gemacht hat, entweder in Ihrer Diagnose oder in einem Verfahren
Wenn Ihr Anspruch aus einem dieser Gründe abgelehnt wird, verstehen Sie, dass Sie Berufung einlegen können, wenn Sie der Meinung sind, dass die Ablehnung nicht gerechtfertigt ist. Solange Ihr Gesundheitsplan nicht großväterlich ist, garantiert das Gesetz über erschwingliche Pflege Ihr Recht auf eine interne Beschwerde und, falls dies nicht erfolgreich ist, eine externe Beschwerde. Das bedeutet nicht, dass Sie Ihre Berufung gewinnen, aber es bedeutet, dass der Versicherer Ihre Berufung prüfen und auch die externe Überprüfung zulassen muss.
Ein Wort von Verywell
Das Ausfüllen und Einreichen eines medizinischen Anspruchs erfolgt in mehreren Schritten. Auf dem Weg können die am Prozess beteiligten Menschen und Computer Fehler machen. Wenn Ihr Anspruch abgelehnt wurde, scheuen Sie sich nicht, sowohl Ihre Arztpraxis als auch Ihren Gesundheitsplan anzurufen.