Inhalt
- Die Medicare-Zusammenfassung
- Einreichen eines Medicare-Appells
- Die fünf Stufen der Medicare-Appelle
- Andere Arten von Medicare-Einsprüchen
Die Medicare-Zusammenfassung
Die Medicare Summary Notice (MSN) ist ein Formular, das Sie vierteljährlich (alle drei Monate) erhalten und in dem unter anderem alle Medicare-Leistungen, die Sie während dieser Zeit erhalten haben, der von Medicare gezahlte Betrag und alle nicht gedeckten Gebühren aufgeführt sind. Bitte beachten Sie, dass die MSN an Personen mit Original Medicare (Teil A und Teil B) gesendet wird, nicht an Personen mit Medicare Advantage. Es handelt sich nicht um eine Rechnung, die möglicherweise von dem Unternehmen gesendet wird, das für die Bearbeitung Ihres Medicare-Anspruchs zuständig ist, nicht von Medicare selbst.
Wenn Sie feststellen, dass Medicare die Zahlung für eine bestimmte Dienstleistung verweigert hat, können Sie einen Rechtsbehelf einlegen. Das erste, was Sie tun möchten, ist, sich an Ihre Arztpraxis zu wenden, um Informationen zu erhalten. Möglicherweise hat das Büro nicht den richtigen ICD-10-Diagnosecode verwendet. Eine Korrektur könnte ausreichen, um Berichterstattung zu erhalten, ohne das formelle Berufungsverfahren durchlaufen zu müssen.
Als Nächstes möchten Sie überprüfen, ob Sie für den betreffenden Dienst eine Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) unterzeichnet haben. Wenden Sie sich an Ihre Arztpraxis und erhalten Sie eine Kopie. Wenn Sie einen unterschrieben haben, können Sie mit den nächsten Schritten fortfahren. Wenn Sie dies nicht getan haben, haben Sie keinen Anspruch auf einen Medicare-Einspruch.
Einreichen eines Medicare-Appells
Sie möchten alle Informationen sammeln, die Ihre Berufung unterstützen könnten. Dies kann bedeuten, dass Sie sich gegebenenfalls an Ihren Arzt wenden, um ein Unterstützungsschreiben zu erhalten, und Kopien der entsprechenden medizinischen Unterlagen erhalten. Stellen Sie sicher, dass Sie Ihre Medicare-Nummer auf allen Seiten aller Dokumente angeben, die Sie einreichen möchten. Erstellen Sie außerdem eine Kopie aller Dokumente für Ihre eigenen Unterlagen.
Mit Medicare können Sie einen Rechtsbehelf auf drei Arten verfolgen:
- Befolgen Sie die mit Ihrer MSN gelieferten Anweisungen für Beschwerden und senden Sie eine Kopie der MSN und aller angeforderten Dokumente an das Unternehmen, das Ihren Anspruch bearbeitet hat.
- Füllen Sie das Antragsformular für die Neuermittlung von Centers for Medicare und Medicaid Services aus und senden Sie es an das Unternehmen, das Ihren Antrag bearbeitet hat.
- Schreiben Sie einen Brief direkt an das Unternehmen, das Ihren Antrag bearbeitet hat. Dieser enthält Ihren Namen, Ihre Medicare-Nummer, den verweigerten Service und den Grund, warum Sie einen Einspruch einlegen.
Die fünf Stufen der Medicare-Appelle
Das Medicare-Beschwerdeverfahren besteht aus fünf Ebenen. Wenn Ihre Beschwerde zu irgendeinem Zeitpunkt von Medicare genehmigt wird, endet das Verfahren auf der Ebene, auf der Sie sich gerade befinden. Wenn eine Ablehnung bestätigt wird, müssen Sie entscheiden, ob Sie mit der nächsten Stufe fortfahren möchten oder nicht.
Stufe 1: Neubestimmung durch das Unternehmen, das Ihren Medicare-Anspruch zuerst bearbeitet hat
Der erste Schritt ist das Ausfüllen eines Antrags auf erneute Bestimmung. Sie erhalten innerhalb von 60 Tagen eine Entscheidung der Stufe 1. Es kann jedoch weitere 14 Tage dauern, wenn Sie nach Einreichung des Falls zusätzliche Informationen einreichen. Wenn Ihr Anspruch auf Stufe 1 abgelehnt wird, haben Sie 180 Tage Zeit, um zur nächsten Stufe überzugehen.
Stufe 2: Überprüfung durch einen qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer (QIC)
Wenn Ihnen eine Berufung der Stufe 1 nicht gelungen ist, können Sie ein Antragsformular für eine erneute Prüfung ausfüllen oder eine schriftliche Anfrage senden, damit ein qualifizierter unabhängiger Auftragnehmer Ihren Fall prüft. Sie erhalten innerhalb von 60 Tagen eine Entscheidung der Stufe 2, aber wenn der QIC ihre Entscheidung nicht rechtzeitig trifft, können Sie beantragen, direkt mit Stufe 3 fortzufahren. Wenn der QIC Ihre Berufung ablehnt, haben Sie 60 Tage Zeit, um eine Anhörung mit einem zu beantragen Richter auf Stufe 3.
Stufe 3: Anhörung vor einem Verwaltungsrichter (ALJ)
Sie haben nur dann Anspruch auf eine Berufung der Stufe 3, wenn Ihr Fall eine finanzielle Mindestanforderung erfüllt, nämlich 170 US-Dollar an verweigerten Dienstleistungen im Jahr 2020. Wenn Ihnen eine Berufung der Stufe 2 nicht gelungen ist, können Sie einen Antrag auf Anhörung zu Medicare durch ein Verwaltungsgesetz ausfüllen Richter (ALJ) Formular oder senden Sie eine schriftliche Anfrage an das spezifische Büro für Anhörungen und Berufungen von Medicare (OMHA), das in Ihrem Ablehnungsschreiben der Stufe 2 aufgeführt ist. Theoretisch erhalten Sie innerhalb von 90 Tagen eine Anhörung der Stufe 3, aber es gibt einen unglücklichen Rückstand bei der Fertigstellung dieser Fälle.
Im Jahr 2019 betrug die Wartezeit für eine Medicare-Berufungsverhandlung 1.372 Tage.
Es gibt jetzt eine gerichtliche Anordnung, um den Rückstand bis Ende 2022 zu beseitigen. Wenn die ALJ ihre Entscheidung nicht in angemessener Zeit trifft, können Sie beantragen, direkt zu Stufe 4 überzugehen. Wenn die ALJ Ihre Berufung ablehnt, Sie haben 60 Tage Zeit, um eine Überprüfung bei einem Medicare Appeals Council auf Stufe 4 zu beantragen.
Stufe 4: Überprüfung durch den Medicare Appeals Council (Appeals Council)
Wenn Ihnen eine Berufung der Stufe 3 nicht gelungen ist, können Sie einen Antrag auf Überprüfung eines Medicare-Beschluss- / Entlassungsformulars eines Verwaltungsrichters (ALJ) ausfüllen oder eine schriftliche Anfrage an den Medicare Appeals Council senden, damit dieser die Entscheidung des ALJ überprüft. Der Rat könnte zwar die Deckung für verweigerte Dienste genehmigen, bedenken Sie jedoch, dass sie auch Teile der von Ihnen vereinbarten Entschlossenheit des ALJ rückgängig machen könnten. Es gibt keine Frist für den Berufungsrat, um eine Entscheidung zu treffen, aber Sie können eine Überprüfung der Stufe 5 beantragen, wenn Sie der Meinung sind, dass eine Entscheidung nicht innerhalb eines angemessenen Zeitrahmens getroffen wurde. Wenn der Medicare Appeals Council Ihre Berufung ablehnt, haben Sie 60 Tage Zeit, um eine Überprüfung der Stufe 5 bei einem Bundesbezirksgericht zu beantragen.
Stufe 5: Gerichtliche Überprüfung durch ein Bundeslandgericht
Sie können nur dann Berufung einlegen, wenn Ihr Fall eine finanzielle Mindestanforderung erfüllt, nämlich 1.670 US-Dollar an verweigerten Dienstleistungen im Jahr 2020. Falls erforderlich, können Sie Ansprüche kombinieren, um diesen Dollarbetrag zu erfüllen. Eine Entscheidung eines Bundeslandesgerichts ist endgültig.
Andere Arten von Medicare-Einsprüchen
Medicare Advantage und Medicare Part D werden von privaten Versicherungsunternehmen betrieben und folgen einem etwas anderen medizinischen Berufungsverfahren als Original Medicare. Anstelle einer MSN erhalten Sie eine Leistungserklärung (EOB) oder eine Mitteilung über die Verweigerung der Zahlung. Es gibt fünf Stufen von Medicare-Einsprüchen, die mit Original Medicare vergleichbar sind.
- Stufe 1: Überprüfung durch Ihren Gesundheitsplan
- Stufe 2: Überprüfung durch eine unabhängige Überprüfungsstelle (IRE)
- Stufe 3: Anhörung vor einem Verwaltungsrichter (ALJ)
- Stufe 4: Überprüfung durch den Medicare Appeals Council (Appeals Council)
- Stufe 5: Gerichtliche Überprüfung durch ein Bundeslandgericht
Die Attraktivitätsstufen von Medicare Advantage entsprechen den Zeitplänen für Original Medicare. Die Fristen für Ansprüche, die sich auf die Abdeckung durch verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß Teil D beziehen, sind erheblich kürzer. Ein Standard-Beschwerdeantrag wird innerhalb von sieben Tagen bearbeitet, während ein beschleunigter Antrag innerhalb von 72 Stunden auf den Stufen 1 und 2 abgeschlossen wird. Die Stufen 3 bis 5 sind für alle Arten von Medicare-Einsprüchen gleich - Original Medicare, Medicare Advantage und Medicare Part D. .
Ein Wort von Verywell
Medicare-Einsprüche können schwierig sein, wenn Sie nicht verstehen, wie das System funktioniert. Das Fehlen wichtiger Fristen, das Ausfüllen unangemessener Formulare, die Bereitstellung unvollständiger Informationen oder das Senden von Unterlagen an den falschen Ort können sich auf Ihre Fähigkeit auswirken, einen Einspruch zu bearbeiten. Befolgen Sie diese Schritte und bringen Sie Ihren stärksten Fall vor.