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Der Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente ist ein wesentlicher Bestandteil einer umfassenden Krankenversicherung. Aber mit steigenden Arzneimittelpreisen haben viele Versicherungsunternehmen mehr Beschränkungen für das festgelegt, was sie abdecken und was nicht. Das bedeutet, dass selbst Amerikaner, die in einen Plan mit verschreibungspflichtiger Medikamentenversicherung aufgenommen sind, erhebliche Kosten aus eigener Tasche verursachen können.Laut CDC haben 48,4% der Erwachsenen in den letzten 30 Tagen mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament verwendet, 24% drei oder mehr und 12,6% fünf oder mehr.
Auf Pro-Kopf-Basis sind die inflationsbereinigten Ausgaben für verschreibungspflichtige Einzelhandelsmedikamente in den USA von 90 USD in 57 Jahren (1960) auf 1.025 USD im Jahr 2017 gestiegen.
Gesundheitsreform
Vor dem Affordable Care Act (ACA) deckten laut einer HealthPocket-Analyse fast 20% der Versicherungspläne keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab. Der ACA legte einen Standard für wesentliche gesundheitliche Vorteile fest, der die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente für alle neuen Personen umfasst und Gesundheitspläne für kleine Gruppen seit 2014 - dem Jahr, in dem das Gesetz in Kraft trat.
Pläne für große Gruppen - darunter mindestens 51 (in den meisten Bundesstaaten) oder 101 Mitarbeiter (in einigen Bundesstaaten) - müssen nicht die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken, außer der Vorsorge. Die überwiegende Mehrheit dieser Pläne sieht jedoch eine Abdeckung durch verschreibungspflichtige Medikamente vor.
Wie die Versicherung Rezepte abdeckt
Es gibt große Unterschiede in Bezug darauf, wie Gesundheitspläne verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, und die Regeln können von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich sein. Es gibt im Wesentlichen drei allgemeine Leistungsentwürfe, die Pläne verwenden können.
- Copays: Copays für Rezepte sind ein festgelegter Betrag, den Sie von Anfang an für Rezepte bezahlen. Copays werden in der Regel gemäß der Planformel in Stufen festgelegt. Zum Beispiel könnte ein Plan 10 USD / 25 USD / 50 USD für Tier 1 / Tier 2 / Tier 3-Medikamente ohne Selbstbehalt oder andere Kostenbeteiligung verlangen.
- Mitversicherung: Mit der Mitversicherung zahlen Sie einen Prozentsatz der Verschreibungskosten und die Versicherung deckt den Rest ab. Dies ist normalerweise eine Aufteilung von 80/20 oder 70/30, dh Sie zahlen 20% oder 30% und Ihre Versicherung deckt den Rest ab. Bei vielen Plänen mit Mitversicherung müssen Sie den vollen Preis zahlen, bis Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben, und dann nur einen Prozentsatz der vollen Kosten bezahlen. Einige Mitversicherungspläne verlangen jedoch nur den Prozentsatz, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, und decken dann die Rezepte zu 100% ab.
- Verschreibungspflichtiger Selbstbehalt: Ein verschreibungspflichtiger Selbstbehalt ist von einem medizinischen Selbstbehalt getrennt und muss erfüllt werden, bevor die Deckung beginnt. Sobald der Selbstbehalt erfüllt ist, gilt eine Zuzahlung, die in der Regel entsprechend der Arzneimittelstufe festgelegt wird. Zum Beispiel kann ein Plan einen Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente in Höhe von 500 USD sowie einen medizinischen Selbstbehalt in Höhe von 3.500 USD enthalten.
- Integrierter Selbstbehalt: Ein integrierter Selbstbehalt beinhaltet sowohl medizinische als auch verschreibungspflichtige Kosten. Sobald der volle Selbstbehalt erfüllt ist, gelten verschreibungspflichtige Copays oder Mitversicherungen.
- Maximal aus der Tasche: Unabhängig von der Art Ihres Plans und den Regeln Ihres Staates hat der ACA ein Maximum aus eigener Tasche für das Jahr eingeführt. Ähnlich wie bei einem Selbstbehalt kann das Auslagenmaximum in den Krankenversicherungsplan integriert oder von den verschreibungspflichtigen Leistungen getrennt werden. Diese Leistung variiert je nach individuellem Plan, aber das Auslagenmaximum eines ACA-konformen Plans für 2020 für alle Gesundheitsleistungen (einschließlich Rezepte) beträgt 8.150 USD für eine Einzelperson und 16.300 USD für eine Familie.
Formulare
Die Formel ist die Liste der Medikamente, die Ihr Gesundheitsplan abdeckt. Krankenversicherer dürfen ihre eigenen Formeln entwickeln und bei Bedarf anpassen.
Innerhalb der Formulierung sind Arzneimittel in Stufen unterteilt, wobei sich die billigsten Arzneimittel typischerweise in Stufe 1 und die teuersten Arzneimittel in einer höheren Stufe befinden.
Top-Tier-Medikamente sind in der Regel Spezialmedikamente, einschließlich injizierbarer Arzneimittel und Biologika. Für diese Medikamente muss der Verbraucher normalerweise eine Mitversicherung bezahlen. Einige Staaten haben Beschränkungen, wie viel ein Gesundheitsplan von Mitgliedern verlangen kann, für Spezialarzneimittel zu bezahlen, um Medikamente erschwinglich zu halten.
Bedarf
Nach dem ACA muss die Formel eines Plans Folgendes abdecken:
- Mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse von US-Pharmacopeia
- Die gleiche Anzahl von Medikamenten in jeder Kategorie und Klasse wie der vom Staat ausgewählte Benchmark-Plan
Ein Ausschuss für Pharmazie und Therapie (P & T) muss auch dafür verantwortlich sein, dass die Rezeptur umfassend und konform ist.
Obwohl jede allgemeine Kategorie von Medikamenten abgedeckt werden muss, müssen bestimmte Medikamente nicht von jedem Plan abgedeckt werden.
Ein Beispiel ist Insulin. Jeder Plan muss schnell wirkendes Insulin abdecken. Ein Plan kann jedoch seine bevorzugte Marke abdecken, z. B. Novo Nordisk NovoLog (Insulinaspart), nicht jedoch Lillys Humalog (Insulin lispro).
Wenn Ihr Medikament nicht versichert ist und Sie und Ihr Arzt der Meinung sind, dass es ein wesentliches Medikament für Ihre Gesundheit ist, können Sie Berufung einlegen.
Beschränkungen
Die meisten Formeln haben Verfahren, um bestimmte Medikamente einzuschränken oder einzuschränken. Zu den allgemeinen Einschränkungen gehören:
- Vorherige Genehmigung: Bevor Sie bestimmte Rezepte ausfüllen, benötigen Sie möglicherweise eine vorherige Genehmigung. Dies bedeutet, dass Ihr Arzt das Rezept bei Ihrer Versicherung einreichen muss, bevor der Versicherungsschutz genehmigt wird.
- Qualitätsdosierung: Ihr Gesundheitsplan überprüft möglicherweise Ihre Verschreibungen, um sicherzustellen, dass Menge und Dosierung mit den Empfehlungen der FDA übereinstimmen, bevor die Abdeckung genehmigt wird.
- Stufentherapie: Bei einigen Plänen müssen Sie möglicherweise zuerst ein günstigeres Medikament ausprobieren, bevor Sie die Abdeckung eines teureren Arzneimittels genehmigen.
Medicare
Im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen deckt Original Medicare (Medicare Teile A und B) keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab. Medicare Part D wurde 2003 gegründet, um Medicare-Teilnehmern eine verschreibungspflichtige Deckung zu bieten, und erfordert den Kauf eines privaten Verschreibungsplans.
Es gibt einige Möglichkeiten, um eine verschreibungspflichtige Deckung zu erhalten, sobald Sie Anspruch auf Medicare haben, das normalerweise 65 Jahre alt ist (oder jünger, wenn Sie die Qualifikation für eine Behinderung erfüllen). Die Optionen sind:
- Ein eigenständiger verschreibungspflichtiger Medicare-Teil-D-Plan, der zusammen mit Original Medicare verwendet werden kann
- Ein Medicare Advantage-Plan, der die Abdeckung von verschreibungspflichtigen Medikamenten gemäß Teil D umfasst (diese Medicare Advantage-Pläne werden als MAPD bezeichnet).
- Zusätzliche Deckung durch einen Arbeitgeber oder den Arbeitgeber eines Ehepartners
Medicaid
Medicaid ist ein gemeinsames Bundeslandprogramm, das die medizinische Versorgung von Einzelpersonen und Familien mit geringem Einkommen und relativ geringem Vermögen finanziert. Verschreibungspflichtige Medikamente sind in jedem Bundesstaat mit Medicaid gedeckt, wobei die Empfänger entweder einen kleinen Betrag oder nichts bezahlen.
Personen, die einen doppelten Anspruch auf Medicaid und Medicare haben, erhalten jedoch über Medicare Part D eine Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente. Medicare bietet ein zusätzliches Hilfsprogramm an, das die Prämie und den größten Teil der Kostenbeteiligung für den Verschreibungsplan für Medicaid-Teilnehmer zahlt.
Andere Optionen
Wenn Sie einen Plan für Großmütter oder Großväter haben, der keine verschreibungspflichtigen Medikamente abdeckt, oder wenn Sie nicht versichert sind, stehen eigenständige Versicherungspläne für verschreibungspflichtige Medikamente und Rabattpläne zur Verfügung.
Diese Pläne können von Versicherungsunternehmen, Apotheken, Arzneimittelherstellern oder Interessenvertretungs- / Mitgliedsorganisationen wie AARP angeboten werden.
Stand-Alone Drug Coverage
Die Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente ist als eigenständiger Plan erhältlich. Es funktioniert ähnlich wie bei einer Krankenversicherung: Sie zahlen eine jährliche Prämie und haben dann eine Zuzahlungs- oder Mitversicherungskosten in der Apotheke.
Diese Pläne werden häufig von großen Arbeitgebern angeboten, oder Sie können eine Police selbst kaufen. Die bekannteste Art von eigenständigem Plan ist Medicare Part D, obwohl private Pläne existieren. Wenn Sie über einen solchen Plan nachdenken, lesen Sie das Kleingedruckte sorgfältig durch, damit Sie wissen, was abgedeckt ist.
Drogenrabattplan
Obwohl es sich nicht um eine Versicherung handelt, sollten Sie in diesem Zusammenhang über Arzneimittelrabattpläne Bescheid wissen, da sie Ihnen dabei helfen können, die Lücke bei den Auslagenkosten zu schließen.
Pläne werden oft von Apothekenketten und Arzneimittelherstellern angeboten. Bei einem Rabattplan erhalten Sie einen Prozentsatz der Gesamtkosten, ähnlich wie bei der Verwendung eines Gutscheins. Normalerweise zahlen Sie eine monatliche oder jährliche Gebühr und erhalten eine Karte, die Sie Ihrem Apotheker vorlegen können. Einige Pläne, wie Refill Wise, können kostenlos verwendet werden, sind jedoch nur in bestimmten Apotheken gültig.
Wenn Sie ein teures Rezept benötigen, finden Sie auf der Website des Herstellers einen Rabattplan für Medikamente. Einige Gutscheine können nur verwendet werden ohne Versicherung, während andere die Copay- oder Mitversicherungskosten übernehmen können.
Selbst mit einem Rabattplan können Sie immer noch einen beträchtlichen Betrag für teure Medikamente bezahlen.
Ein Wort von Verywell
Rezepte sind teuer und eine ausreichende Deckung kann den Unterschied zwischen der Möglichkeit, sich Ihre Medikamente leisten zu können, und dem Verzicht darauf machen. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, Ihre Rezepte zu bezahlen, stehen Ihnen Programme zur Unterstützung von Rezepten zur Verfügung.
Stellen Sie immer sicher, dass Sie sich darüber im Klaren sind, warum Sie ein bestimmtes Rezept benötigen und ob eine günstigere Option ein geeigneter Ersatz sein könnte. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Ihre Möglichkeiten.