Funktionsweise der vorherigen Autorisierung

Inhalt

• Warum Krankenversicherer eine vorherige Genehmigung benötigen
• Das ACA (Obamacare) und die vorherige Genehmigung

Eine vorherige Genehmigung ist eine Voraussetzung dafür, dass Ihr Arzt die Genehmigung Ihres Arztes einholt Vor Verschreiben eines bestimmten Medikaments für Sie oder Durchführen einer bestimmten Operation. Ohne diese vorherige Genehmigung zahlt Ihre Krankenkasse möglicherweise nicht für Ihre Medikamente oder Operationen, sodass Sie stattdessen die Rechnung erhalten.

Warum Krankenversicherer eine vorherige Genehmigung benötigen

Es gibt mehrere Gründe, warum eine Krankenkasse eine vorherige Genehmigung benötigt. Ihre Krankenkasse verwendet eine vorherige Genehmigung, um die Kosten für die Gesundheitsversorgung in Schach zu halten. Es möchte sicherstellen, dass:

• Der Service oder das Medikament, das Sie anfordern, ist wirklich medizinisch notwendig.
• Der Dienst oder das Medikament folgt aktuellen Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie sich befassen.
• Das Medikament ist die wirtschaftlichste Behandlungsoption für Ihre Erkrankung. Zum Beispiel behandeln Medikament C (billig) und Medikament E (teuer) beide Ihre Erkrankung. Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, möchte Ihr Gesundheitsplan möglicherweise wissen, warum Medikament C nicht genauso gut wirkt. Wenn Sie nachweisen können, dass Medikament E eine bessere Option ist, ist es möglicherweise vorautorisiert. Wenn es keinen medizinischen Grund gibt, warum Medikament E dem billigeren Medikament C vorgezogen wurde, kann Ihr Gesundheitsplan die Zulassung von Medikament E verweigern.
• Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten an Ihrer Pflege beteiligt sind. Zum Beispiel kann Ihr Lungenarzt einen Brust-CT-Scan bestellen, ohne zu bemerken, dass Sie vor zwei Wochen einen Brust-CT von Ihrem Krebsarzt bestellt haben. In diesem Fall wird Ihr Versicherer den zweiten Scan erst vorautorisieren, wenn sichergestellt ist, dass Ihr Lungenarzt den Scan vor zwei Wochen gesehen hat und glaubt, dass ein zusätzlicher Scan erforderlich ist.
• Ein laufender oder wiederkehrender Service hilft Ihnen tatsächlich. Wenn Sie beispielsweise seit drei Monaten Physiotherapie haben und für weitere drei Monate eine Genehmigung beantragen, hilft die Physiotherapie tatsächlich? Wenn Sie langsame, messbare Fortschritte erzielen, sind die zusätzlichen drei Monate möglicherweise vorautorisiert. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder wenn Sie sich durch den PT tatsächlich schlechter fühlen, werden in Ihrem Gesundheitsplan möglicherweise keine weiteren PT-Sitzungen genehmigt, bis er mit Ihrem Arzt spricht, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate denkt PT wird Ihnen helfen.

Tatsächlich ist eine Vorautorisierungspflicht eine Möglichkeit, die Gesundheitsversorgung zu rationieren. Ihr Gesundheitsplan rationiert den bezahlten Zugang zu teuren Medikamenten und Dienstleistungen und stellt sicher, dass die einzigen Personen, die diese Medikamente oder Dienstleistungen erhalten, die Personen sind, für die die Droge oder die Dienstleistung geeignet ist. Die Idee ist sicherzustellen, dass die Gesundheitsversorgung kostengünstig, sicher, notwendig und für jeden Patienten angemessen ist.

Vorabgenehmigungsanforderungen sind jedoch ebenfalls umstritten, da sie häufig zu Behandlungsverzögerungen führen und ein Hindernis zwischen Patienten und der von ihnen benötigten Pflege darstellen können. Insbesondere bei Patienten mit anhaltenden, komplexen Erkrankungen, die eine umfassende Behandlung und / oder kostenintensive Medikamente erfordern, können kontinuierliche vorherige Genehmigungsanforderungen den Fortschritt des Patienten behindern und den Ärzten und ihren Mitarbeitern zusätzlichen Verwaltungsaufwand auferlegen.

Das ACA (Obamacare) und die vorherige Genehmigung

Das 2010 in Kraft getretene Gesetz über erschwingliche Pflege ermöglicht es den Versicherern größtenteils, die vorherige Genehmigung weiterhin zu nutzen, um die Kosten zu kontrollieren und sicherzustellen, dass die Patienten eine wirksame Behandlung erhalten.

Es verbietet jedoch nicht-großväterlichen Gesundheitsplänen, eine vorherige Genehmigung für den Besuch eines Frauenarztes zu verlangen, und ermöglicht es den Patienten, ihren eigenen Hausarzt (einschließlich Kinderärzten oder Frauenärzten) auszuwählen. Es verbietet Gesundheitsplänen auch, eine vorherige Genehmigung für die Notfallversorgung in einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks zu benötigen.

Das ACA gewährt auch Teilnehmern an nicht-großväterlichen Gesundheitsplänen Zugang zu einem internen und externen Berufungsverfahren. Die Versicherer haben 15 Tage (oder weniger nach staatlichem Ermessen) Zeit, um auf eine nicht dringende vorherige Autorisierungsanfrage zu antworten. Wenn der Versicherer den Antrag ablehnt, kann der Patient (normalerweise in Zusammenarbeit mit seinem Arzt) eine Beschwerde einreichen, und der Versicherer hat 30 Tage Zeit, um die Beschwerde zu bearbeiten.

Viele Staaten haben auch eigene Gesetze erlassen, die die Zeitspanne begrenzen, in der Versicherer vorherige Zulassungsprüfungen durchführen müssen. In einigen Staaten gelten elektronische Vorabgenehmigungsanforderungen für Medikamente, um den Prozess schneller und effizienter zu gestalten. Die staatlichen Krankenversicherungsbestimmungen gelten jedoch nicht für selbstversicherte, von Arbeitgebern gesponserte Pläne, da diese stattdessen auf Bundesebene im Rahmen von ERISA geregelt werden.

Darüber hinaus verbietet das Mental Health Parity and Addiction Equity Act von 2008 Gesundheitsplänen, im Vergleich zu ihren Anforderungen an medizinische / chirurgische Leistungen unverhältnismäßig viele vorherige Genehmigungsanforderungen für die psychische Gesundheitspflege anzuwenden.