Inhalt
- Warum Ihr Medikament nicht in Ihrem Gesundheitsplan enthalten ist
- Richtlinien nach dem Affordable Care Act
- Was ist, wenn Sie ein Medikament benötigen, das nicht in der Formel Ihres Plans enthalten ist?
Wenn Sie versucht haben, ein Rezept auszufüllen, damit die Apotheke Ihnen mitteilt, dass Ihre Krankenversicherung nicht dafür bezahlt, sind Sie wahrscheinlich frustriert. Es ist verlockend zu denken: "Mein Arzt hat dieses Medikament verschrieben, weil ich es brauche. Warum glaubt meine Krankenkasse, dass sie meinem Arzt sagen kann, welche Medikamente ich haben kann und welche nicht? "
Verstehen Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan nicht besagt, dass Sie dies nicht können haben das Medikament, das Ihr Arzt verschrieben hat. Stattdessen bedeutet das Ausschließen eines Arzneimittels aus seiner Formulierung eher, dass es dies nicht tut bezahlen für diese bestimmte Droge. Möglicherweise haben Sie es noch, wenn Sie oder jemand anderes dafür bezahlt. Es ist auch möglich, Ihren Gesundheitsplan davon zu überzeugen, für ein Medikament zu bezahlen, das nicht in der Rezeptur enthalten ist, da es ein Berufungsverfahren gibt und Sie und Ihr Arzt es anwenden können, wenn Ihr Arzt der Ansicht ist, dass keines der Medikamente diese Option bietet sind Die Formel Ihres Plans wird für Sie funktionieren.
Wenn Sie verstehen, warum Ihr Gesundheitsplan das verschriebene Medikament von seiner Medikamentenformel fernhält, können Sie leichter entscheiden, wie Sie vorgehen sollen.
Warum Ihr Medikament nicht in Ihrem Gesundheitsplan enthalten ist
Das Pharmacy & Therapeutics Committee Ihrer Krankenkasse kann ein Medikament aus einigen häufigen Gründen von seiner Medikamentenformel ausschließen:
- Der Gesundheitsplan sieht vor, dass Sie ein anderes Medikament in derselben therapeutischen Klasse verwenden.
- Das Medikament ist rezeptfrei erhältlich.
- Das Medikament wurde nicht von der US-amerikanischen FDA zugelassen oder ist experimentell.
- Der Gesundheitsplan enthält Bedenken hinsichtlich der Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels.
- Das Medikament wird als "Lifestyle" -Droge angesehen und ist daher medizinisch nicht notwendig. Medikamente zur Gewichtsreduktion, erektilen Dysfunktion oder kosmetischen Zwecken können in diese Kategorie fallen.
Eine therapeutische Klasse ist eine Gruppe von Medikamenten, die auf ähnliche Weise wirken oder eine bestimmte Erkrankung behandeln. Beispiele für therapeutische Klassen umfassen Antibiotika und Antihistaminika. Ein Gesundheitsplan möchte möglicherweise, dass Sie aus mehreren Gründen ein anderes Medikament in derselben therapeutischen Klasse verwenden. Ein Medikament hat möglicherweise eine bessere Sicherheitsbilanz, weniger Nebenwirkungen oder ist wirksamer als sein Konkurrent. Die Kosten sind jedoch der häufigste Grund, warum Ihr Gesundheitsplan die Verwendung eines bestimmten Arzneimittels vorsieht und konkurrierende Arzneimittel aus seiner Arzneimittelformel herausnimmt.
Gesundheitspläne versuchen, Geld zu sparen, indem sie Sie zu günstigeren verschreibungspflichtigen Medikamenten innerhalb derselben therapeutischen Klasse führen. Sie können dies tun, indem sie eine höhere Zuzahlung für das teurere Medikament verlangen; oder sie können das teurere Medikament vollständig aus der Medikamentenformel herauslassen.
In einigen Fällen kann ein Gesundheitsplan einen Vertrag mit dem Hersteller eines teuren Arzneimittels abschließen, um das Arzneimittel zu einem ermäßigten Preis zu erhalten, indem ein konkurrierendes Arzneimittel aus seiner Arzneimittelformel ausgeschlossen wird. Der Gesundheitsplan spart Geld, indem er das teure Medikament mit einem Rabatt erhält. Der Arzneimittelhersteller ist glücklich, weil er einen größeren Marktanteil für sein Arzneimittel erhalten wird, wenn sein Konkurrent von der Arzneimittelformulierung eines großen Gesundheitsplans ausgeschlossen wird. Die einzigen Parteien, die mit dieser Art von Geschäft unzufrieden sind, sind der Hersteller des ausgeschlossenen Arzneimittels und Sie, wenn das ausgeschlossene Arzneimittel zufällig das gewünschte ist.
Richtlinien nach dem Affordable Care Act
Arzneimittelformulare sind weiterhin eine wichtige Möglichkeit für Versicherer, die Kosten zu verwalten und sicherzustellen, dass ihre Mitglieder eine wirksame Behandlung anwenden. Da verschreibungspflichtige Medikamente jedoch zu den wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen des Affordable Care Act gehören, wurden einige Vorschriften erlassen, um sicherzustellen, dass die Versicherer eine angemessene verschreibungspflichtige Deckung bieten.
Grundlegende Anforderungen an die gesundheitlichen Vorteile gelten nur für Einzel- und Kleingruppenpläne (die nicht großväterlich oder großmütterlich sind). Für diese Pläne müssen die Versicherer sicherstellen, dass ihre Arzneimittelformeln:
- umfassen mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse von United States Pharmacopeia (USP), OR
- umfassen mindestens die gleiche Anzahl von Arzneimitteln in jeder USP-Kategorie und -Klasse wie der Plan, den der Staat als Benchmark-Plan ausgewählt hat (der Benchmark-Plan dient im Wesentlichen als Leitfaden für andere Gesundheitspläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen im Staat).
Die Entwicklung und Pflege der Formeln eines Gesundheitsplans muss sich an den Empfehlungen eines Apotheken- und Therapieausschusses orientieren, der den Anforderungen des Ausschusses entspricht.
Obwohl große Gruppengesundheitspläne nicht erforderlich sind, um wesentliche gesundheitliche Vorteile abzudecken, und daher nicht denselben Anforderungen unterliegen, weisen die meisten großen Gruppenpläne tendenziell eine ziemlich solide Abdeckung und Arzneimittelformeln auf.
Was ist, wenn Sie ein Medikament benötigen, das nicht in der Formel Ihres Plans enthalten ist?
Wenn Sie und Ihr Arzt der Ansicht sind, dass Sie ein Medikament benötigen, das nicht in der Formel Ihres Krankenversicherungsplans enthalten ist, können Sie eine Ausnahmegenehmigung einreichen, Ihren Versicherer bitten, das Medikament zu versichern, und die Gründe dokumentieren, aus denen andere abgedeckte Optionen nicht funktionieren.
Wenn Ihr Krankenversicherungsplan nicht großväterlich ist, unterliegt er den internen und externen Berufungsanforderungen des ACA (dies gilt auch für Pläne für große Gruppen, sofern diese nicht großväterlich sind), die Ihnen den Zugang zu einer fairen Berufung garantieren, wenn Ihr Versicherer dies ablehnt Ihre vorherige Autorisierungsanfrage oder lehnt einen Anspruch auf Ihre Medikamente ab. Das bedeutet nicht immer, dass Ihre Berufung erfolgreich sein wird, aber der Prozess ist fair und beinhaltet die Option für eine externe Überprüfung durch Dritte.
Hier erfahren Sie mehr von der Bundesregierung über die Berufung auf Entscheidungen zu Gesundheitsplänen und einen Überblick über das Verfahren zur Berufung auf eine Arzneimittelformulierungsentscheidung, wenn Sie über Medicare Part D verfügen (einschließlich eines Medicare Advantage-Plans mit integrierter Teil D-Abdeckung).