Inhalt
- Warum das Thema der Wahlchirurgie die Menschen verwirrt
- Beispiele für Wahlchirurgie und medizinisch notwendige Chirurgie
- Grauzonen
Der Haken ist, dass die meisten Krankenversicherungen nur für eine medizinisch notwendige Wahloperation bezahlt werden und die Meinung Ihres Krankenversicherers darüber, was medizinisch notwendig ist, von der Meinung Ihres Chirurgen abweichen kann.
Warum das Thema der Wahlchirurgie die Menschen verwirrt
Die Leute denken, dass die Krankenversicherung nicht für elektive Operationen bezahlt, weil sie den Begriff "elektiv" mit dem Begriff "nicht medizinisch notwendig" verwechseln. Sie sind nicht dasselbe.
Wahlchirurgie ist ein chirurgischer Eingriff, den Sie wählen können (wählen) zu haben oder nicht zu haben. Einige Wahloperationen sind medizinisch notwendig; manche nicht.
Jeder Gesundheitsplan hat eine etwas andere Definition von medizinisch notwendig. Im Allgemeinen ist jedoch ein medizinisch notwendiger chirurgischer Eingriff:
- Behandelt oder diagnostiziert eine Krankheit, Verletzung, Deformität, Krankheit oder signifikante Symptome wie starke Schmerzen.
- Möglicherweise muss Ihr Körper so funktionieren, wie er funktionieren soll, oder so nah wie möglich daran.
Beispiele für Wahlchirurgie und medizinisch notwendige Chirurgie
- Wahlpflicht und medizinisch notwendig: Sie haben schwere Kniearthritis. Sie haben Behandlungen wie Gelenkinjektionen, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente ausprobiert und sogar etwas an Gewicht verloren. Sie haben Schwierigkeiten, Ihre Verandatreppen hoch und runter zu kommen. Ihr Orthopäde sagt, Sie brauchen einen Knieersatz. Sie planen die Operation für den nächsten September, da Ihre Enkelkinder im Sommer zu Besuch kommen und Sie sich während ihres Besuchs nicht erholen möchten.
- Die Operation ist medizinisch notwendig, weil Sie sie benötigen, damit Ihr Knie so genau wie möglich funktionieren kann. Die Operation ist wählbar, da Sie sie bis September verschieben können, nächste Woche oder Entscheide dich, ganz darauf zu verzichten und einfach herumzuhumpeln und Schmerzen zu haben. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation abdecken.
- Nicht wählbar und medizinisch notwendig: Sie werden bei einem Jagdunfall in den Nacken geschossen. Sie verlieren eine große Menge Blut und haben Probleme, Ihre Atemwege aufrechtzuerhalten. Sie werden mit dem Hubschrauber zum Traumazentrum gebracht, wo Sie schnell zur Operation gebracht werden.
- Diese Notoperation war nicht wählbar. Wenn Sie auf die Operation verzichtet hätten, wären Sie schnell gestorben. Die Operation konnte nicht verschoben werden. Tatsächlich hatten Sie das Glück, es lebend in den Operationssaal geschafft zu haben. Die Operation war medizinisch notwendig, um die Blutung zu kontrollieren, Ihre Atemwege zu schützen und den durch die Schusswunde verursachten Schaden zu reparieren.
- Wahlpflicht, aber medizinisch nicht notwendig: Sie sehen Zeichen des Alterns und fühlen sich nicht gut, wie Sie aussehen. Sie haben Botox und Hautfüller ausprobiert, aber Sie haben das Gefühl, Sie könnten besser aussehen. Der plastische Chirurg schlägt vor, dass ein vollständiges Facelifting das einzige Verfahren ist, das wahrscheinlich den gewünschten Effekt erzielt. Sie planen es für den nächsten Monat.
- Das Facelifting ist medizinisch nicht notwendig, da Ihr Gesicht einwandfrei funktioniert. Sie können Ihre Augenlider richtig schließen und öffnen, Lebensmittel in den Mund nehmen und dort aufbewahren und gut atmen. Das Facelifting ist wählbar, weil Sie wählen können, ob Sie es haben möchten oder nicht. Und die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation ablehnen, weil sie medizinisch nicht notwendig ist. Sie müssen wahrscheinlich selbst dafür bezahlen.
Die meisten Gesundheitspläne decken elektive Operationen ab, die medizinisch notwendig sind, solange Sie die medizinischen Managementregeln des Gesundheitsplans befolgen. Wenn für Ihren Gesundheitsplan eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, holen Sie diese ein. Wenn für Ihren Gesundheitsplan die Verwendung eines netzinternen Anbieters erforderlich ist und / oder Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten, tun Sie dies. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht damit einverstanden ist, dass Ihre Operation medizinisch notwendig ist, ist es unwahrscheinlich, dass Sie dafür bezahlen.
Selbst wenn ein Gesundheitsplan eine elektive Operation abdeckt, zahlt er selten 100% der Kosten. Ein elektiver chirurgischer Eingriff unterliegt den Kostenteilungsvereinbarungen des Gesundheitsplans, sodass Sie möglicherweise einen Selbstbehalt oder eine Mitversicherung bezahlen müssen. Solange das Verfahren abgedeckt ist und Sie medizinische Anbieter im Netzwerk Ihres Plans einsetzen, werden Ihre Auslagen auf den Betrag begrenzt, den Ihr Gesundheitsplan als jährliches Auslagenlimit festgelegt hat (beachten Sie, dass, wenn Ihr Gebühren fallen am Ende eines Jahres und zu Beginn des nächsten Jahres an - mit einer Operation gegen Ende Dezember und einer Nachsorge im Januar, zum Beispiel - Ihre Spesen werden sich im Januar wieder ansammeln unter der Annahme, dass Ihr Planjahr auf das Kalenderjahr folgt. Original Medicare unterscheidet sich jedoch durch Kosten aus eigener Tasche, die auf Leistungsperioden anstelle des Kalenderjahres basieren.
Grauzonen
Manchmal kann ein Gesundheitsplan elektive Operationen abdecken, obwohl dies technisch nicht medizinisch notwendig ist. Zum Beispiel deckt die meiste Krankenversicherung Brustrekonstruktionen oder Brustimplantate nach einer Mastektomie bei Brustkrebs ab. Alle nicht großväterlichen Krankenversicherungen, ausgenommen religiöse Arbeitgeber und gemeinnützige religiöse Organisationen. decken Sterilisationschirurgie für Frauen ab (Tubenligatur), wie dies gemäß den Bestimmungen der Vorschriften zur Umsetzung des Gesetzes über erschwingliche Pflege erforderlich ist. Einige Gesundheitspläne decken Vasektomien ab, obwohl dies nach Bundesvorschriften nicht erforderlich ist (einige Bundesstaaten tun dies) staatlich regulierte Pläne zur Abdeckung von Vasektomien erfordern).
Manchmal denken Sie vielleicht, dass ein Eingriff medizinisch notwendig ist, aber der Prüfer für die medizinische Notwendigkeit Ihrer Krankenkasse ist anderer Meinung. In diesen Fällen haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Berufung einzulegen (nach dem ACA müssen nicht-großväterliche Pläne den Mitgliedern sowohl ein internes als auch ein externes Berufungsverfahren zur Verfügung stehen).