Bilanzabrechnung in der Krankenversicherung

Inhalt

• Ist die Abrechnung legal oder nicht?
• So funktioniert die Abrechnung
• Wann findet die Abrechnung statt?
• Wenn Sie eine unerwartete Bilanzrechnung erhalten
• Wenn Sie wissen, dass Ihnen ein gesetzlicher Saldo in Rechnung gestellt wird
• Verhütung

Die Restabrechnung erfolgt, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt, Ihre Mitversicherung oder Ihre Zuzahlung bezahlt haben und Ihre Versicherungsgesellschaft auch alles bezahlt hat, was zur Zahlung Ihrer Arztrechnung verpflichtet ist. Wenn es noch eine gibt geschuldeter Betrag Auf dieser Rechnung erwartet der Arzt oder das Krankenhaus, dass Sie diesen Restbetrag bezahlen. Der Restbetrag wird Ihnen in Rechnung gestellt.

Ist die Abrechnung legal oder nicht?

Manchmal ist es legal und manchmal nicht. Dies hängt von den Umständen und den Versicherungsgesetzen Ihres Staates ab.

Illegal

Die Abrechnung erfolgt in der Regelillegal:

• Wenn Sie über Medicare verfügen und einen Gesundheitsdienstleister verwenden, der die Medicare-Zuordnung akzeptiert
• Wenn Sie Medicaid haben und Ihr Arzt eine Vereinbarung mit Medicaid hat
• Wenn Ihr Arzt oder Krankenhaus einen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan hat und Ihnen mehr in Rechnung stellt, als dieser Vertrag zulässt

In jedem dieser Fälle enthält die Vereinbarung zwischen dem Gesundheitsdienstleister und Medicare, Medicaid oder Ihrer Versicherungsgesellschaft eine Klausel, die die Abrechnung von Guthaben verbietet.

Wenn sich beispielsweise ein Krankenhaus bei Medicare anmeldet, um Medicare-Patienten zu sehen, muss es zustimmen, den von Medicare ausgehandelten Tarif einschließlich Ihrer Selbstbehalt- und / oder Mitversicherungszahlung als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Das nennt man Medicare-Auftrag annehmen.

Legal

Die Abrechnung erfolgt in der Regel legal:

• Wenn Sie einen Gesundheitsdienstleister verwenden, der nicht eine Beziehung oder einen Vertrag mit Ihrem Versicherer, Medicare oder Medicaid haben
• Wenn Sie Dienstleistungen erhalten, die nicht durch Ihre Krankenversicherung abgedeckt sind, auch wenn Sie diese Dienstleistungen von einem Anbieter erhalten, der einen Vertrag mit Ihrem Krankenversicherungsplan hat

Der erste Fall (ein Anbieter ohne Versicherungsverhältnis) tritt häufig in Concierge-Arztpraxen auf, und er ist auch der Fall, wenn Sie außerhalb des Netzwerks Ihrer Krankenversicherung Pflege suchen.

Ihr Plan deckt möglicherweise einige Kosten außerhalb des Netzwerks ab, aber der Anbieter außerhalb des Netzwerks ist nicht verpflichtet, die Zahlung Ihres Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Sie können Ihnen eine Rechnung über den Rest der Gebühren senden, auch wenn diese mehr als die Kosten oder den Selbstbehalt Ihres Plans außerhalb des Netzwerks beträgt.

Dienstleistungen zu erhalten, die nicht abgedeckt sind, ist eine Situation, die bei kosmetischen Eingriffen üblich ist, die medizinisch nicht notwendig sind. In diesem Fall sind Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich.

Da die Krankenversicherung von jedem Staat geregelt wird, können die Gesetze eines Staates beeinflussen, ob und wann die Abrechnung des Restbetrags legal ist. Einige Staaten haben spezielle Gesetze zur Abrechnung von Guthaben - im Allgemeinen in Fällen, in denen der Patient keine vernünftige Alternative hatte, die nicht zu einer Abrechnung von Guthaben geführt hätte.

Der Commonwealth Fund verfügt über eine umfangreiche Ressource mit Details zu den staatlichen Gesetzen zur Abrechnung von "Überraschungsguthaben", die in Notsituationen oder wenn ein Patient versehentlich einen Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks sieht.

So funktioniert die Abrechnung

Wenn Sie von einem Arzt, Krankenhaus oder einem anderen Gesundheitsdienstleister betreut werden, der nicht Teil des Anbieternetzwerks Ihres Versicherers ist (oder, wenn Sie Medicare haben, von einem Anbieter, der sich von Medicare abgemeldet hat, was selten ist, aber in gilt In einigen Fällen kann Ihnen dieser Gesundheitsdienstleister in Rechnung stellen, was immer er oder sie Ihnen in Rechnung stellen möchte.

Da Ihre Versicherungsgesellschaft mit diesem Anbieter keine Tarife ausgehandelt hat, ist sie nicht an einen Vertrag mit Ihrem Krankenversicherungsplan gebunden.

Medicare-Begrenzungsgebühr

Wenn Sie über Medicare verfügen und Ihr Arzt ein nicht teilnehmender Anbieter ist, sich jedoch nicht vollständig von Medicare abgemeldet hat, können Ihnen bis zu 15% mehr als der zulässige Medicare-Betrag für den Service berechnet werden, den Sie erhalten (einige Staaten legen eine Untergrenze fest).

Diese Obergrenze von 15% wird als Grenzgebühr bezeichnet und dient in einigen Fällen als Einschränkung der Saldoabrechnung. Wenn sich Ihr Arzt vollständig von Medicare abgemeldet hat, kann er Medicare überhaupt nicht in Rechnung stellen, und Sie sind für die vollen Kosten Ihres Besuchs verantwortlich.

Wenn Ihre Krankenkasse sich bereit erklärt, einen Prozentsatz Ihrer Pflege außerhalb des Netzwerks zu zahlen, zahlt der Krankenversicherungsplan keinen Prozentsatz dessen, was tatsächlich in Rechnung gestellt. Stattdessen zahlt es einen Prozentsatz dessen, was es sagt hätte in Rechnung gestellt werden sollen, sonst als angemessener und üblicher Betrag bekannt.

Wie Sie vielleicht erraten haben, ist der angemessene und übliche Betrag normalerweise niedriger als der Betrag, den Sie tatsächlich in Rechnung stellen. Die Restrechnung ergibt sich aus der Lücke zwischen dem, was Ihr Versicherer für angemessen und üblich hält, und dem, was der Arzt oder das Krankenhaus tatsächlich berechnet.

Beispiel

Schauen wir uns ein Beispiel für einen Krankenhausaufenthalt mit 20% Mitversicherung für Krankenhausaufenthalte im Netzwerk und 40% Mitversicherung für Krankenhausaufenthalte außerhalb des Netzwerks an.

In diesem Szenario wird davon ausgegangen, dass die Person bereits zu Beginn des Jahres den Selbstbehalt von 1.000 USD im Netzwerk und den Selbstbehalt von 2.000 USD außerhalb des Netzwerks erreicht hat (das Beispiel bezieht sich also nur auf die Mitversicherung).

Wir gehen auch davon aus, dass der Gesundheitsplan ein Maximum von 6.000 US-Dollar aus eigener Tasche für die Pflege im Netzwerk hat, aber keine Obergrenze für die Kosten aus der Tasche für die Pflege außerhalb des Netzwerks:

	Krankenhaus im Netzwerk	Krankenhaus außerhalb des Netzwerks
Abdeckung	20% Mitversicherung mit einem Höchstbetrag von 6.000 USD aus eigener Tasche, einschließlich eines Selbstbehalts von 1.000 USD, der bereits zu Beginn des Jahres erfüllt wurde	40% Mitversicherung ohne maximale Auszahlung, aber einen Selbstbehalt, der bereits erfüllt wurde) mit Restbetrag
Krankenhauskosten	$60,000	$60,000
Der Versicherer handelt einen ermäßigten Tarif von aus	$40,000	Es gibt keinen Rabatt, da dieses Krankenhaus nicht im Netzwerk ist
Angemessener und üblicher Tarif des Versicherers		$45,000
Versicherer zahlt	35.000 USD (80% des ausgehandelten Tarifs, bis der Patient sein Maximum aus eigener Tasche erreicht hat, dann zahlt der Versicherer 100%)	27.000 USD (60% des angemessenen und üblichen Preises von 45.000 USD)
Sie zahlen Mitversicherung von	5.000 US-Dollar (20% des ausgehandelten Preises, bis Sie das Maximum aus eigener Tasche von 6.000 US-Dollar erreicht haben. Dies basiert auf dem zu Beginn des Jahres gezahlten Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar zuzüglich der 5.000 US-Dollar aus diesem Krankenhausaufenthalt.)	18.000 USD (40% von 45.000 USD)
Restbetrag in Rechnung stellen	$0	15.000 USD (die ursprüngliche Rechnung des Krankenhauses abzüglich Versicherungs- und Mitversicherungszahlungen)
Bei vollständiger Bezahlung haben Sie bezahlt	5.000 US-Dollar (Ihr maximaler Spesenbetrag wurde erreicht. Beachten Sie, dass Sie bereits zu Beginn des Jahres 1.000 US-Dollar für Ihren Selbstbehalt gezahlt haben.)	$ 33.000 (Ihre Mitversicherung plus den Restbetrag.)

Wann findet die Abrechnung statt?

In den USA erfolgt die Abrechnung des Restbetrags normalerweise, wenn Sie von einem Arzt oder Krankenhaus betreut werden, der nicht Teil des Anbieternetzwerks Ihrer Krankenkasse ist oder die Medicare-Zahlung nicht als vollständige Zahlung akzeptiert.

Wenn Sie Medicare haben und Ihr Arzt sich vollständig von Medicare abgemeldet hat, sind Sie dafür verantwortlich, die gesamte Rechnung selbst zu bezahlen.

Wenn sich Ihr Arzt jedoch nicht abgemeldet hat, aber keine Abtretung bei Medicare akzeptiert (dh den von Medicare gezahlten Betrag nicht als vollständige Zahlung akzeptiert), kann Ihnen der Restbetrag bis zu 15% über der zulässigen Gebühr von Medicare in Rechnung gestellt werden. zusätzlich zu Ihrer regulären Selbstbehalt- und / oder Mitversicherungszahlung.

Surprise Balance Billing

Die Betreuung durch einen Anbieter außerhalb des Netzwerks kann unerwartet erfolgen, selbst wenn Sie versuchen, im Netzwerk zu bleiben. Dies kann vorkommen, wenn Anbieter außerhalb des Netzwerks in Einrichtungen innerhalb des Netzwerks arbeiten.

Sie gehen beispielsweise in ein Krankenhaus im Netzwerk, aber der Radiologe, der Ihre Röntgenbilder liest, ist nicht im Netzwerk. Die Rechnung des Krankenhauses spiegelt den Tarif im Netzwerk wider und unterliegt nicht der Abrechnung des Restbetrags. Da der Radiologe jedoch keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer hat, kann er Ihnen alles in Rechnung stellen, was er möchte, und kann die Rechnung kostenlos ausgleichen.

Ähnliche Situationen ergeben sich mit:

• Anästhesisten
• Pathologen (Laborärzte)
• Neonatologen (Ärzte für Neugeborene)
• Intensivisten (auf Intensivpatienten spezialisierte Ärzte)
• Krankenhausärzte (Ärzte, die sich auf Krankenhauspatienten spezialisiert haben)
• Radiologen (Ärzte, die Röntgenstrahlen und Scans interpretieren)
• Notärzte
• Krankenwagen, die Sie ins Krankenhaus bringen, insbesondere Krankenwagen, bei denen die Abrechnung von Guthaben erschreckend häufig ist
• Lieferanten von langlebigen medizinischen Geräten (Unternehmen, die Krücken, Zahnspangen, Rollstühle usw. bereitstellen, die Menschen nach einem medizinischen Eingriff benötigen)

Dies kann auch bei Dienstleistungen auftreten, die von einem von einer anderen Person ausgewählten Anbieter erhalten wurden, z. B. wenn Sie einen Pap-Abstrich oder eine Biopsie in Ihrer Arztpraxis durchführen lassen oder wenn Ihre häusliche Krankenschwester Blut abgenommen hat. Wenn Ihr Arzt oder Ihre Krankenschwester die Probe an ein Labor außerhalb des Netzwerks sendet, kann dieses Labor die Rechnung ausgleichen.

Diese "überraschenden" Abrechnungssituationen sind besonders ärgerlich für Patienten, die häufig der Ansicht sind, dass die gesamte Versorgung, solange sie eine netzwerkinterne medizinische Einrichtung ausgewählt haben, unter die netzinternen Bedingungen ihres Gesundheitsplans fällt.

Um dieser Situation zu begegnen, haben mehrere Staaten Verbraucherschutzregeln erlassen, die die Abrechnung von Überraschungssalden einschränken. Es ist wichtig zu beachten, dass staatliche Regeln im Allgemeinen nur für staatlich regulierte Gesundheitspläne gelten. Selbstversicherte Pläne, wie sie die meisten großen Arbeitgeber verwenden, sind im Rahmen des ERISA durch das Bundesgesetz geregelt.

Beispielsweise:

• Arizona verabschiedete das Senatsgesetz 1441 im Jahr 2017. Es dauerte im Jahr 2019 und ermöglicht es Patienten, die eine Überraschungsbilanzrechnung (von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks, der Dienste in einer Einrichtung im Netzwerk erbracht hat) von 1.000 USD oder mehr erhalten, ein Schiedsverfahren zu beantragen. Das Schiedsverfahren löst das Problem zwischen dem medizinischen Dienstleister und der Versicherungsgesellschaft und entbindet den Patienten von der Verantwortung für die Restrechnung.
• New York schützt Patienten seit 2015 vor der Abrechnung von Überraschungsguthaben.
• Kalifornien hat AB72 im Jahr 2016 verabschiedet; Es gilt für Pläne, die am oder nach dem 1. Juli 2017 ausgestellt oder erneuert wurden, und verhindert, dass Patienten für die Versorgung in Einrichtungen im Netzwerk Gebühren außerhalb des Netzwerks zahlen müssen.
• Florida Die Gesetzgebung schützt Patienten vor Überraschungsabrechnungen in Notsituationen und in Situationen, in denen der Patient in einer netzinternen Einrichtung Pflege sucht und dann - ohne eine andere Option - von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks innerhalb der Einrichtung behandelt wird .
• Montana hat eine Reihe von Rechnungen erlassen, um Patienten vor der Abrechnung von Guthaben durch Flugambulanzanbieter zu schützen.
• Tennessee Die Gesetzgebung schreibt vor, dass medizinische Einrichtungen den Patienten schriftlich und vor der Behandlung mitteilen müssen, ob einer der medizinischen Anbieter in der Einrichtung nicht mit der Versicherung des Patienten vernetzt ist. Und Versicherer außerhalb des Netzwerks, die in einer Einrichtung arbeiten, die mit der Versicherung des Patienten vernetzt ist, können den Patienten nur dann in Rechnung stellen, wenn sie dem Patienten auch schriftlich mitgeteilt haben, dass für ihre Dienstleistungen kein netzinterner Versicherungsschutz besteht.
• Colorado, Texas, Nevada und Washington 2019 wurden Gesetze verabschiedet, um Patienten vor Überraschungsrechnungen zu schützen (in einigen Fällen waren sie Verbesserungen bestehender Gesetze).

Die Abrechnung von Guthaben erfolgt normalerweise nicht bei netzinternen Anbietern oder Anbietern, die Medicare-Aufträge akzeptieren. Dies liegt daran, dass sie gegen die Bestimmungen ihres Vertrags mit Ihrem Versicherer oder Medicare verstoßen, wenn sie Ihre Rechnung ausgleichen. Sie könnten den Vertrag verlieren, mit Geldstrafen rechnen, schwere Strafen erleiden und in einigen Fällen sogar strafrechtlich verfolgt werden.

Eine Ausnahme bildet der Fall, wenn Sie einen netzinternen Anbieter verwenden, aber einen Dienst erhalten, der nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird. Da ein Versicherer keine Tarife für Dienstleistungen aushandelt, die er nicht abdeckt, sind Sie nicht durch diesen vom Versicherer ausgehandelten Rabatt geschützt. Der Anbieter kann berechnen, was er oder sie wünscht, und Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich.

Wenn Sie eine unerwartete Bilanzrechnung erhalten

Das Erhalten einer Restrechnung ist eine stressige Erfahrung, besonders wenn Sie nicht damit gerechnet haben. Sie haben Ihren Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung bereits bezahlt und erhalten dann eine erhebliche zusätzliche Rechnung - was machen Sie als Nächstes?

Zunächst möchten Sie herausfinden, ob die Restrechnung legal ist oder nicht. Wenn der medizinische Dienstleister mit Ihrer Versicherungsgesellschaft im Netzwerk ist oder Sie Medicare oder Medicaid haben und Ihr Leistungserbringer diese Deckung akzeptiert, ist es möglich, dass die Restrechnung ein Fehler war (oder in seltenen Fällen ein regelrechter Betrug).

Wenn Sie der Meinung sind, dass die Restrechnung ein Fehler war, wenden Sie sich an die Rechnungsstelle des medizinischen Anbieters und stellen Sie Fragen. Führen Sie Aufzeichnungen darüber, was sie Ihnen sagen, damit Sie sich bei Bedarf an die Versicherungsabteilung Ihres Staates wenden können.

Wenn die Arztpraxis klarstellt, dass die Restrechnung kein Fehler war und dass Sie tatsächlich das Geld schulden, berücksichtigen Sie die Situation - haben Sie einen Fehler gemacht und einen Arzt außerhalb des Netzwerks ausgewählt? Oder sind Sie zu einer Einrichtung im Netzwerk gegangen und wurden dann unerwartet von einem Anbieter betreut, der nicht zum Netzwerk Ihres Versicherers gehört?

Wenn Sie zu einer Einrichtung im Netzwerk gegangen sind, aber versehentlich von einem dort tätigen Anbieter außerhalb des Netzwerks betreut wurden, wenden Sie sich an die Versicherungsabteilung Ihres Staates, um zu erfahren, ob in Ihrem Staat in solchen Situationen Verbraucherschutzmaßnahmen vorhanden sind.

In Ihrem Bundesstaat gelten möglicherweise Regeln, nach denen die Einrichtung und / oder der Anbieter Sie vor der Behandlung über die möglichen Gebühren außerhalb des Netzwerks informiert haben müssen.

Wenn nicht, können Sie die Kontostandrechnung möglicherweise nicht umgehen, aber dennoch reduzieren. Wenn Sie sich für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks entschieden haben, führt kein Weg daran vorbei, dass Sie die Restrechnung bezahlen müssen - aber möglicherweise können Sie weniger bezahlen, als Sie sind in Rechnung gestellt.

Mit der Arztpraxis verhandeln

Wenn Sie eine legitime Restrechnung erhalten haben, können Sie die Arztpraxis bitten, Ihnen etwas Spielraum zu nehmen. Sie sind möglicherweise bereit, einem Zahlungsplan zuzustimmen und Ihre Rechnung nicht an Sammlungen zu senden, solange Sie weiterhin Zahlungen leisten.

Oder sie sind möglicherweise bereit, Ihre Gesamtrechnung zu reduzieren, wenn Sie sich bereit erklären, einen bestimmten Betrag im Voraus zu zahlen. Seien Sie respektvoll und höflich, aber erklären Sie, dass die Rechnung Sie unvorbereitet erwischt hat, und erklären Sie dies auch, wenn es Ihnen erhebliche finanzielle Schwierigkeiten bereitet.

Die Arztpraxis würde lieber mindestens einen Teil des Rechnungsbetrags erhalten, als warten zu müssen, während die Rechnung an die Sammlungen gesendet wird. Je früher Sie sich an sie wenden, desto besser.

Verhandeln Sie mit Ihrer Versicherungsgesellschaft

Sie können auch mit Ihrem Versicherer verhandeln. Wenn Ihr Versicherer den Tarif außerhalb des Netzwerks bereits für die angemessene und übliche Gebühr bezahlt hat, haben Sie seit dem Versicherer Schwierigkeiten, eine formelle Beschwerde einzureichenhat Ihren Anspruch nicht wirklich bestritten. Es hat Ihren Anspruch bezahlt, jedoch mit der Rate außerhalb des Netzwerks.

Fordern Sie stattdessen eine erneute Überprüfung an. Sie möchten, dass Ihre Versicherungsgesellschaft Überdenken Sie die Entscheidung, dies als Pflege außerhalb des Netzwerks zu behandelnund stattdessen als netzinterne Pflege abdecken. Sie haben mehr Glück mit diesem Ansatz, wenn Sie einen überzeugenden medizinischen oder logistischen Grund für die Wahl eines Anbieters außerhalb des Netzwerks hatten.

Wenn Sie das Gefühl haben, von Ihrer Versicherungsgesellschaft ungerecht behandelt worden zu sein, befolgen Sie den internen Beschwerdeverfahren Ihres Krankenversicherungsplans.

Informationen zum Beschwerdeverfahren Ihres Versicherers erhalten Sie in Ihrem Leistungshandbuch oder bei Ihrer Personalabteilung. Wenn sich das Problem dadurch nicht beheben lässt, können Sie sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Staates beschweren. Klicken Sie auf dieser Karte auf Ihr Bundesland, um Kontaktinformationen für Ihr Versicherungsministerium zu erhalten.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan selbst finanziert ist, dh Ihr Arbeitgeber die Stelle ist, die die Arztrechnungen tatsächlich bezahlt, obwohl eine Versicherungsgesellschaft den Plan möglicherweise verwaltet, fällt Ihr Krankenversicherungsplan nicht in die Zuständigkeit des Versicherungsministeriums Ihres Staates.

Selbstfinanzierte Pläne werden stattdessen von der Administration des Employee Benefit Services des Arbeitsministeriums geregelt. Weitere Informationen erhalten Sie auf der EBSA-Website zur Verbraucherunterstützung oder telefonisch bei einem EBSA-Berater unter 1-866-444-3272.

Wenn Sie wissen, dass Ihnen ein gesetzlicher Saldo in Rechnung gestellt wird

Wenn Sie im Voraus wissen, dass Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks oder einen Anbieter verwenden, der keine Medicare-Zuweisung akzeptiert, haben Sie einige Optionen. Keiner von ihnen ist jedoch einfach und alle erfordern einige Verhandlungen.

Fordern Sie eine Schätzung der Gebühren des Anbieters an. Fragen Sie als nächstes Ihren Versicherer, wie hoch die angemessene und übliche Gebühr für diesen Service ist. Eine Antwort darauf zu bekommen mag schwierig sein, aber hartnäckig.

Sobald Sie Schätzungen darüber haben, was Ihr Anbieter berechnet und was Ihre Versicherungsgesellschaft zahlt, wissen Sie, wie weit die Zahlen voneinander entfernt sind und wie hoch Ihr finanzielles Risiko ist. Mit diesen Informationen können Sie die Lücke schließen. Es gibt nur zwei Möglichkeiten, dies zu tun: Lassen Sie Ihren Anbieter weniger berechnen oder Ihren Versicherer mehr bezahlen.

Fragen Sie den Anbieter, ob er den angemessenen und üblichen Tarif Ihrer Versicherungsgesellschaft als vollständige Zahlung akzeptiert. Wenn ja, holen Sie die Vereinbarung schriftlich ein, einschließlich einer Klausel über die Nichtabrechnung.

Wenn Ihr Anbieter den angemessenen und üblichen Tarif nicht vollständig als Zahlung akzeptiert, arbeiten Sie an Ihrem Versicherer. Bitten Sie Ihren Versicherer, den Betrag zu erhöhen, den er für diesen speziellen Fall als angemessen und üblich bezeichnet.

Präsentieren Sie ein überzeugendes Argument, indem Sie darauf hinweisen, warum Ihr Fall komplizierter, schwieriger oder zeitaufwändiger zu behandeln ist als der durchschnittliche Fall, auf den der Versicherer seine angemessene und übliche Gebühr stützt.

Einzelfallvertrag

Eine andere Möglichkeit besteht darin, Ihren Versicherer zu bitten, eine zu verhandelnEinzelfallvertrag mit Ihrem Out-of-Network-Anbieter für diesen speziellen Dienst.

Es ist wahrscheinlicher, dass ein Einzelfallvertrag genehmigt wird, wenn der Anbieter spezialisierte Dienste anbietet, die nicht von lokal verfügbaren In-Network-Anbietern verfügbar sind, oder wenn der Anbieter dem Versicherer mitteilen kann, welche Dienste er anbietet wird auf lange Sicht für die Versicherungsgesellschaft günstiger sein.

Manchmal können sie einen Einzelfallvertrag über den Betrag vereinbaren, den Ihr Versicherer normalerweise seinen netzinternen Anbietern zahlt. Manchmal vereinbaren sie einen Einzelfallvertrag zu dem Diskontsatz, den Ihr Arzt von den Versicherungsunternehmen akzeptiert, mit denen sie bereits im Netzwerk ist.

Manchmal können sie sich auch auf einen Einzelfallvertrag für einen Prozentsatz der vom Anbieter in Rechnung gestellten Gebühren einigen. Stellen Sie unabhängig von der Vereinbarung sicher, dass sie eine Klausel zur Nichtabrechnung enthält.

Fragen Sie nach der netzinternen Mitversicherungsrate

Wenn alle diese Optionen fehlschlagen, können Sie Ihren Versicherer bitten, diese Pflege außerhalb des Netzwerks mit Ihrem netzinternen Mitversicherungssatz abzudecken. Dies verhindert zwar nicht die Abrechnung des Guthabens, aber zumindest Ihr Versicherer zahlt einen höheren Prozentsatz der Rechnung, da Ihre Mitversicherung für die Pflege innerhalb des Netzwerks niedriger ist als für die Pflege außerhalb des Netzwerks.

Wenn Sie diese Option verfolgen, haben Sie ein überzeugendes Argument dafür, warum der Versicherer dies als netzintern behandeln sollte. Beispielsweise gibt es keine lokalen netzinternen Chirurgen, die Erfahrung mit Ihrem speziellen chirurgischen Eingriff haben, oder die Komplikationsraten der netzinternen Chirurgen sind erheblich höher als die Ihres Chirurgen außerhalb des Netzwerks.

Verhütung

Versuchen Sie, die Abrechnung von Guthaben zu verhindern, indem Sie im Netzwerk bleiben und sicherstellen, dass Ihre Versicherungsgesellschaft die Dienstleistungen abdeckt, die Sie erhalten. Wenn Sie Röntgen-, MRT-, CT- oder PET-Scans durchführen, stellen Sie sicher, dass beide Bildgebungsfunktionen vorhanden sindund der Radiologe Wer Ihren Scan liest, ist im Netzwerk.

Wenn Sie eine Operation planen, fragen Sie, ob die Anästhesisten im Netzwerk sind. Wenn Sie sich einer Knieoperation unterziehen, fragen Sie, ob der Lieferant, der die Krücken und die Kniestütze bereitstellt, in Ihrem Versicherungsnetzwerk ist.