Inhalt
- Überblick
- Unterscheidungspunkte
- Wie Pläne vergleichen
- Arztanforderung
- Überweisungsanforderung
- Vorautorisierung
- Pflege außerhalb des Netzwerks
- Kostenteilung
- Ansprüche einreichen
- Wie Ihr Arzt bezahlt wird
- Medicare und Medicaid
- Welches das Beste ist?
Überblick
- HMO = Health Maintenance Organization: HMOs erfordern Überweisungen von Erstversorgern (Primary Care Providern, PCP) und zahlen nur in Notfällen für Leistungen außerhalb des Netzwerks. Sie haben jedoch tendenziell niedrigere monatliche Prämien als Pläne, die ähnliche Vorteile bieten, jedoch weniger Netzwerkbeschränkungen aufweisen. Von Arbeitgebern angebotene HMOs haben häufig niedrigere Anforderungen an die Kostenteilung (dh niedrigere Selbstbehalte, Zuzahlungen und Auslagenhöchstbeträge) als PPO-Optionen, die von demselben Arbeitgeber angeboten werden, obwohl HMOs, die auf dem einzelnen Versicherungsmarkt verkauft werden, häufig nicht in Anspruch genommene Kosten haben. Taschenkosten, die genauso hoch sind wie die verfügbaren PPOs.
- PPO = Preferred Provider Organization: PPOs haben diesen Namen erhalten, weil sie ein Netzwerk von Anbietern habenbevorzugen die Sie verwenden, aber sie zahlen immer noch für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Da sie weniger restriktiv sind als die meisten anderen Planarten, haben sie tendenziell höhere monatliche Prämien und erfordern manchmal eine höhere Kostenteilung. PPOs haben in den letzten Jahren etwas an Popularität verloren, da Gesundheitspläne die Größe ihrer Anbieternetzwerke verringern und zunehmend zu EPAs und HMOs wechseln, um die Kosten zu kontrollieren. PPOs sind nach wie vor die häufigste Art von von Arbeitgebern gesponserten Gesundheitsplänen. In einigen Bundesstaaten sind PPOs jedoch auf dem Markt für Einzelversicherungen vollständig verschwunden (Einzelversicherungen sind die Art, die Sie selbst kaufen - auch durch den Austausch in Ihrem Bundesstaat - im Gegensatz zu einem Arbeitgeber).
- EPA = Exklusive Anbieterorganisation: EPAs haben diesen Namen erhalten, weil sie ein Netzwerk von Anbietern haben, die sie verwendenausschließlich. Sie müssen sich an die Anbieter auf dieser Liste halten, sonst zahlt das EPA nicht. Bei einem EPA erhalten Sie jedoch im Allgemeinen keine Überweisung von einem Hausarzt, um einen Spezialisten aufzusuchen. Stellen Sie sich ein EPA als ähnlich wie ein PPO vor, jedoch ohne Deckung für die Versorgung außerhalb des Netzwerks.
- POS = Point of Service: POS-Pläne ähneln HMOs, sind jedoch insofern weniger restriktiv, als Sie unter bestimmten Umständen wie bei einem PPO außerhalb des Netzwerks versorgt werden dürfen. Wie bei HMOs ist für viele POS-Pläne eine PCP-Überweisung erforderlich Alle kümmern sich darum, ob es innerhalb oder außerhalb des Netzwerks ist.
Als Referenz werden nicht verwaltete Pflegepläne als Entschädigungspläne bezeichnet. Hierbei handelt es sich um Krankenversicherungen ohne Anbieternetzwerke, bei denen lediglich ein Teil Ihrer Gebühren für versicherte medizinische Leistungen erstattet wird. Entschädigungspläne (auch als konventionelle Pläne bezeichnet) sind in den letzten Jahrzehnten in Ungnade gefallen und sehr selten (weniger als ein Prozent der US-amerikanischen Arbeitnehmer mit von Arbeitgebern gesponserter Krankenversicherung hatten 2019 Entschädigungspläne) immer noch ziemlich verbreitet, aber praktisch alle kommerziellen großen medizinischen Pläne verwenden Managed Care.
Medizinische feste Entschädigungspläne gelten als ausgenommene Leistungen im Sinne des Affordable Care Act und unterliegen nicht dessen Bestimmungen. Die Deckung im Rahmen eines festen Entschädigungsplans gilt nicht als wesentliche Mindestdeckung.
Beachten Sie, dass sich ein anderes häufig verwendetes Akronym, HSA, nicht auf eine Art von Managed Care bezieht. HSA steht für Health Savings Account, und HSA-qualifizierte Pläne können HMOs, PPOs, EPOs oder POS-Pläne sein. HSA-qualifizierte Pläne müssen die vom IRS festgelegten spezifischen Planentwurfsanforderungen erfüllen, sind jedoch nicht auf die Art der von ihnen verwendeten Managed Care beschränkt.
Um die beste Art von Gesundheitsplan für Ihre Situation auszuwählen, müssen Sie die sechs wichtigen Möglichkeiten verstehen, wie sich Gesundheitspläne unterscheiden können und wie sich diese auf Sie auswirken. Als Nächstes müssen Sie anhand dieser sechs Vergleichspunkte lernen, wie HMOs, PPOs, EPOs und POS-Pläne jeweils funktionieren.
Unterscheidungspunkte
Die sechs grundlegenden Unterschiede zwischen HMOs, PPOs, EPOs und POS-Plänen sind:
- Unabhängig davon, ob Sie einen Hausarzt (PCP) benötigen oder nicht
- Unabhängig davon, ob Sie eine Überweisung benötigen, um einen Spezialisten aufzusuchen oder andere Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen
- Unabhängig davon, ob Sie Gesundheitsdienste vorautorisiert haben müssen oder nicht
- Ob der Krankenversicherungsplan für die Pflege bezahlt, die Sie außerhalb seines Anbieternetzwerks erhalten
- Wie viel Kostenteilung sind Sie für die Zahlung verantwortlich, wenn Sie Ihre Krankenversicherung nutzen?
- Ob Sie Versicherungsansprüche geltend machen und Papierkram erledigen müssen oder nicht
Innerhalb dieser Kategorien gibt es allgemeine Trends, die tendenziell für HMOs, PPOs usw. gelten, die im Folgenden näher erläutert werden. Es gibt jedoch keine festen Regeln, und die Grenzen zwischen den verschiedenen Arten von Managed-Care-Plänen können ziemlich verschwimmen.
Wie Pläne vergleichen
Die Krankenversicherungsbestimmungen variieren von Bundesstaat zu Bundesstaat, und manchmal hält sich ein Plan nicht starr an ein typisches Planungsdesign. Verwenden Sie diese Tabelle als allgemeinen Leitfaden, lesen Sie jedoch das Kleingedruckte in der Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes für jeden Plan, den Sie in Betracht ziehen, bevor Sie sich anmelden. Auf diese Weise wissen Sie sicher, was jeder Plan von Ihnen erwartet und was Sie von ihm erwarten können.
| Benötigt PCP | Benötigt Empfehlungen | Erfordert eine Vorautorisierung | Zahlt sich für die Pflege außerhalb des Netzwerks aus | Kostenteilung | Müssen Sie Reklamationsunterlagen einreichen? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ja | Ja | Bei Bedarf erledigt PCP dies für den Patienten. | Nein | Normalerweise niedriger | Nein |
| POS | Ja | Ja | Nicht gewöhnlich. Bei Bedarf tut PCP dies wahrscheinlich. Für die Pflege außerhalb des Netzwerks gelten möglicherweise andere Regeln. | Ja, erfordert jedoch eine PCP-Überweisung. | In der Regel niedriger im Netzwerk, höher außerhalb des Netzwerks. | Nur für Ansprüche außerhalb des Netzwerks. |
| EPA | Nein | Normalerweise nicht | Ja | Nein | Normalerweise niedriger | Nein |
| PPO | Nein | Nein | Ja | Ja | In der Regel höher, insbesondere bei Pflege außerhalb des Netzwerks. | Nur für Ansprüche außerhalb des Netzwerks. |
Arztanforderung
Einige Arten von Krankenversicherungen erfordern einen Hausarzt. In diesen Gesundheitsplänen ist die Rolle des PCP so wichtig, dass der Plan Ihnen einen PCP zuweist, wenn Sie nicht schnell einen aus der Liste des Plans auswählen. HMO- und POS-Pläne erfordern einen PCP.
In diesen Plänen ist der PCP Ihr Hauptarzt, der auch alle anderen Gesundheitsdienste koordiniert. Zum Beispiel koordiniert Ihr PCP Dienste, die Sie benötigen, wie Physiotherapie oder Sauerstoff zu Hause. Er oder sie koordiniert auch die Betreuung durch Spezialisten.
Für PPOs ist kein PCP erforderlich. In den meisten Fällen benötigen EPAs auch kein PCP, einige jedoch (hier ein Beispiel für ein von Cigna in Colorado angebotenes EPA, für das ein PCP und Empfehlungen des PCP für Spezialdienstleistungen erforderlich sind).
Da Ihr PCP entscheidet, ob Sie einen Spezialisten aufsuchen müssen oder eine bestimmte Art von Gesundheitsdienst oder -test haben, fungiert Ihr PCP in diesen Plänen als Gatekeeper, der Ihren Zugang zu speziellen Gesundheitsdiensten kontrolliert.
In Plänen ohne PCP-Anforderung ist der Zugriff auf Spezialdienste möglicherweise weniger problematisch, aber Sie haben mehr Verantwortung für die Koordination Ihrer Pflege. EPA- und PPO-Pläne erfordern im Allgemeinen kein PCP, aber wie oben erwähnt, gibt es Ausnahmen.
Überweisungsanforderung
Im Allgemeinen erfordern Gesundheitspläne, für die Sie einen PCP benötigen, auch eine Überweisung von Ihrem PCP, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen oder einen anderen nicht-notfallmäßigen Gesundheitsdienst in Anspruch nehmen. Das Erfordernis einer Überweisung ist die Methode der Krankenkasse, um die Kosten in Schach zu halten, indem sichergestellt wird, dass Sie wirklich diesen Spezialisten aufsuchen oder diesen teuren Service oder Test erhalten müssen.
Zu den Nachteilen dieser Anforderung gehören Verzögerungen bei der Suche nach einem Spezialisten und die Möglichkeit, mit Ihrem PCP nicht einverstanden zu sein, ob Sie einen Spezialisten aufsuchen müssen oder nicht. Darüber hinaus kann der Patient aufgrund der für den PCP-Besuch sowie den Facharztbesuch erforderlichen Kosten zusätzliche Kosten haben.
Zu den Vorteilen der Anforderung gehört die Zusicherung, dass Sie die richtige Art der fachlichen und fachkundigen Koordination Ihrer Pflege wählen. Wenn Sie viele Spezialisten haben, weiß Ihr PCP, was jeder Spezialist für Sie tut, und stellt sicher, dass die spezialspezifischen Behandlungen nicht miteinander in Konflikt stehen.
Obwohl es typisch für HMO- und POS-Pläne ist, Überweisungsanforderungen zu haben, haben einige Managed-Care-Pläne, für die traditionell PCP-Überweisungen erforderlich waren, auf ein "Open-Access" -Modell umgestellt, mit dem Mitglieder Spezialisten im Netzwerk des Plans ohne Überweisung sehen können Wir haben oben gesehen, dass einige EPA-Pläne Überweisungen erfordern, obwohl dies nicht die Norm für diese Art von Plan ist. Obwohl es allgemeine Hinweise zu Managed-Care-Plänen gibt, gibt es keinen Ersatz dafür, das Kleingedruckte Ihres eigenen Plans oder der Pläne, die Sie in Betracht ziehen, zu lesen.
Vorautorisierung
Eine Vorautorisierung oder vorherige Autorisierungspflicht bedeutet, dass die Krankenkasse von Ihnen verlangt, dass Sie die Erlaubnis für bestimmte Arten von Gesundheitsdiensten einholen, bevor Sie diese Pflege erhalten dürfen. Wenn Sie es nicht vorautorisiert bekommen, kann der Gesundheitsplan die Zahlung für den Service verweigern.
Gesundheitspläne halten die Kosten in Schach, indem sie sicherstellen, dass Sie die Dienstleistungen, die Sie erhalten, wirklich benötigen. In Plänen, für die Sie einen PCP benötigen, ist dieser Arzt in erster Linie dafür verantwortlich, dass Sie die Dienste, die Sie erhalten, wirklich benötigen. Pläne, für die kein PCP erforderlich ist (einschließlich der meisten EPA- und PPO-Pläne), verwenden die Vorautorisierung als Mechanismus, um dasselbe Ziel zu erreichen: Der Gesundheitsplan zahlt nur für die medizinisch notwendige Pflege.
Die Pläne unterscheiden sich hinsichtlich der Art der vorautorisierten Dienstleistungen, erfordern jedoch fast überall die Vorautorisierung von Krankenhauseinweisungen und -operationen außerhalb des Notfalls. Viele benötigen auch eine Vorautorisierung für Dinge wie MRT- oder CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente und medizinische Geräte wie Sauerstoff zu Hause und Krankenhausbetten.
Rufen Sie im Zweifelsfall Ihre Versicherungsgesellschaft an, bevor Sie einen medizinischen Eingriff planen, um festzustellen, ob eine Vorautorisierung erforderlich ist.
Die Vorautorisierung erfolgt manchmal schnell und Sie haben die Autorisierung, bevor Sie die Arztpraxis verlassen. Meistens dauert es einige Tage. In einigen Fällen kann es Wochen dauern.
Pflege außerhalb des Netzwerks
HMOs, PPOs, EPOs und POS-Pläne verfügen alle über Anbieternetzwerke. Dieses Netzwerk umfasst Ärzte, Krankenhäuser, Labors und andere Anbieter, die entweder einen Vertrag mit dem Gesundheitsplan haben oder in einigen Fällen im Gesundheitsplan beschäftigt sind. Die Pläne unterscheiden sich darin, ob Sie Krankenversicherungsleistungen von Anbietern erhalten, die nicht in ihrem Netzwerk sind.
Wenn Sie einen Arzt außerhalb des Netzwerks aufsuchen oder Ihre Blutuntersuchung in einem Labor außerhalb des Netzwerks durchführen lassen, zahlen sich einige Gesundheitspläne nicht aus. Sie müssen die gesamte Rechnung für die Pflege bezahlen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten haben. Eine Ausnahme bildet die Notfallversorgung. Managed-Care-Pläne decken die Notfallversorgung in einer Notaufnahme außerhalb des Netzwerks ab, sofern der Gesundheitsplan bestätigt, dass die Versorgung wirklich notwendig war und einen Notfall darstellt (beachten Sie, dass die Notfallanbieter außerhalb des Netzwerks Ihnen weiterhin eine Rechnung stellen können für den Unterschied zwischen dem, was sie verlangen, und dem, was Ihr Versicherer zahlt, und dies kann Sie für einen erheblichen Geldbetrag am Haken lassen).
In anderen Plänen zahlt der Versicherer für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Sie müssen jedoch einen höheren Selbstbehalt und / oder einen höheren Prozentsatz der Kosten zahlen, als Sie gezahlt hätten, wenn Sie die gleiche Pflege im Netzwerk erhalten hätten.
Unabhängig von der Gestaltung des Plans sind Anbieter außerhalb des Netzwerks nicht an Verträge mit Ihrer Krankenkasse gebunden. Selbst wenn Ihre POS- oder PPO-Versicherung einen Teil der Kosten übernimmt, kann der Arzt Ihnen die Differenz zwischen den regulären Kosten und den Kosten Ihrer Versicherung in Rechnung stellen. Wenn ja, sind Sie dafür verantwortlich, es zu bezahlen. Dies wird als Saldoabrechnung bezeichnet. Mehr als die Hälfte der Bundesstaaten hat Gesetze erlassen, um die Verbraucher in Notsituationen und in Situationen, in denen der Patient unwissentlich von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks behandelt wird, während er sich in einer Einrichtung im Netzwerk befindet, vor einer Abrechnung zu schützen. Aber Sie werden es wollen um sicherzustellen, dass Sie die Regeln Ihres Staates verstehen und ob sie für Ihren Gesundheitsplan gelten.
Kostenteilung
Bei der Kostenteilung müssen Sie einen Teil Ihrer eigenen Gesundheitsausgaben bezahlen. Sie teilen die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung mit Ihrer Krankenkasse. Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung sind alle Arten der Kostenteilung.
Gesundheitspläne unterscheiden sich darin, welche Art und wie viel Kostenteilung sie benötigen. In der Vergangenheit hatten Krankenversicherungspläne mit restriktiveren Netzwerkregeln geringere Anforderungen an die Kostenteilung, während bei Krankenversicherungsplänen mit freizügigeren Netzwerkregeln die Mitglieder einen größeren Teil der Rechnung über höhere Selbstbehalte, Mitversicherungen oder Zuzahlungen abholen mussten.
Dies hat sich jedoch im Laufe der Zeit geändert. In den 80er und 90er Jahren war es üblich, HMOs ohne Selbstbehalt zu sehen. Heutzutage sind HMO-Pläne mit Selbstbehalten von mehr als 1.000 USD üblich (auf dem Einzelmarkt sind HMOs in vielen Bereichen die vorherrschenden Pläne und werden häufig mit Selbstbehalten von 5.000 USD oder mehr angeboten).
In Plänen, die einen Teil Ihrer Kosten bezahlen, sind Ihre Spesen bei Anbietern außerhalb des Netzwerks im Allgemeinen erheblich höher (normalerweise doppelt so hoch) als bei einem Besuch bei Ärzten im Netzwerk. Wenn Ihr Plan beispielsweise einen Selbstbehalt von 1.000 USD hat, kann er einen Selbstbehalt von 2.000 USD für die Pflege außerhalb des Netzwerks haben.
Die Obergrenze für die Kosten, die Sie aus eigener Tasche (einschließlich Mitversicherung) zahlen müssen, ist wahrscheinlich erheblich höher, wenn Sie das Netzwerk Ihres Plans verlassen. Es ist auch wichtig zu wissen, dass einige PPO- und POS-Pläne auf eine unbegrenzte Obergrenze für die Auslagenkosten umgestellt haben, wenn Mitglieder eine Betreuung außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen. Dies kann für Verbraucher, die sich dessen nicht bewusst sind, sehr teuer werden dass die Obergrenze des Plans für Spesen (wie vom ACA gefordert) nur innerhalb des Anbieternetzwerks des Plans gilt.
Ansprüche einreichen
Wenn Sie außerhalb des Netzwerks betreut werden, sind Sie normalerweise dafür verantwortlich, die Antragsunterlagen bei Ihrer Versicherungsgesellschaft einzureichen. Wenn Sie im Netzwerk bleiben, wird Ihr Arzt, Krankenhaus, Labor oder ein anderer Anbieter im Allgemeinen alle erforderlichen Ansprüche geltend machen.
In Plänen, die keine Pflege außerhalb des Netzwerks abdecken, gibt es normalerweise keinen Grund, einen Anspruch auf Pflege außerhalb des Netzwerks einzureichen - es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation -, da Ihr Versicherer Ihnen die Kosten nicht erstattet Kosten.
Es ist jedoch weiterhin wichtig zu verfolgen, was Sie bezahlt haben, da Sie möglicherweise Ihre medizinischen Ausgaben von Ihrer Steuererklärung abziehen können. Sprechen Sie mit einem Steuerspezialisten oder Buchhalter, um weitere Informationen zu erhalten. Wenn Sie eine HSA haben, können Sie sich (zum Zeitpunkt des Dienstes oder jederzeit in der Zukunft) Vorsteuermittel von Ihrer HSA erstatten, vorausgesetzt, Sie ziehen Ihre medizinischen Ausgaben nicht von Ihrer Steuererklärung ab (Sie können mache nicht beides; das wäre doppeltes Eintauchen).
Wie Ihr Arzt bezahlt wird
Wenn Sie wissen, wie Ihr Arzt bezahlt wird, können Sie auf Situationen aufmerksam gemacht werden, in denen mehr Dienstleistungen als erforderlich empfohlen werden, oder auf Situationen, in denen Sie möglicherweise auf mehr Pflege drängen müssen, als angeboten wird.
In einem HMO ist der Arzt in der Regel entweder ein Mitarbeiter des HMO oder wird nach einer Methode namens bezahltKapitulation. Capitation bedeutet, dass der Arzt jeden Monat einen bestimmten Geldbetrag für jedes HMO-Mitglied erhält, für das er sich einsetzen muss. Der Arzt erhält für jedes Mitglied den gleichen Geldbetrag, unabhängig davon, ob dieses Mitglied in diesem Monat Leistungen benötigt oder nicht.
Obwohl kapitulierte Zahlungssysteme von Bestellungstests und Behandlungen abhalten, die nicht erforderlich sind, besteht das Problem bei der Kapitulation darin, dass es keinen großen Anreiz zur Bestellung gibt notwendig auch nicht. Tatsächlich würde die profitabelste Praxis viele Patienten haben, aber keinem von ihnen Dienstleistungen erbringen.
Letztendlich sind die Anreize für die Bereitstellung der notwendigen Versorgung in einem HMO ein ehrlicher Wunsch nach einer guten Patientenversorgung, eine Verringerung der langfristigen Kosten durch die Aufrechterhaltung der Gesundheit der HMO-Mitglieder, die Bewertung der öffentlichen Qualität und der Kundenzufriedenheit sowie die Gefahr eines Verfahrensfehlers.
In EPAs und PPOs werden Ärzte in der Regel jedes Mal bezahlt, wenn sie eine Dienstleistung erbringen. Je mehr Patienten sie täglich sehen, desto mehr Geld verdienen sie. Je mehr Dinge ein Arzt bei jedem Besuch tut oder je komplexer die medizinischen Entscheidungen für einen Besuch sind, desto mehr wird der Arzt für diesen Besuch bezahlt. Diese Art der Zahlungsvereinbarung wird als Servicegebühr bezeichnet.
Der Nachteil einer Dienstleistungsvereinbarung besteht darin, dass sie einen finanziellen Anreiz für den Arzt darstellt, mehr Pflege als nötig zu leisten. Je mehr Nachuntersuchungen Sie benötigen, desto mehr Geld verdient der Arzt.Da der Arzt für komplexe Besuche mehr bezahlt wird, ist es keine Überraschung, dass Patienten viele Blutuntersuchungen, Röntgenaufnahmen und eine lange Liste chronischer Probleme haben.
Da die Menschen möglicherweise mehr Pflege als nötig erhalten, können Gebührenregelungen zu steigenden Kosten für die Gesundheitsversorgung und höheren Krankenkassenprämien führen.
Medicare und Medicaid
Ungefähr 34% der US-Bevölkerung sind entweder bei Medicaid oder Medicare eingeschrieben. Dies sind staatlich geführte Gesundheitspläne. Traditionell bezahlte die Regierung (Bundesstaat für Medicare; Bundesstaat und Bundesstaat für Medicaid) Gesundheitsdienstleister einfach direkt, wenn die Teilnehmer betreut wurden.
In den letzten Jahrzehnten gab es in Medicaid und Medicare einen Wechsel zu Managed Care. Mehr als zwei Drittel aller Medicaid-Begünstigten erhalten den größten Teil oder die gesamte Pflege von vertraglich vereinbarten Managed-Care-Organisationen (der Staat schließt Verträge mit einem oder mehreren Krankenversicherungsplänen ab; die Teilnehmer erhalten möglicherweise einen Blue Cross Blue Shield-Ausweis im Gegensatz zu einem Personalausweis aus dem staatlichen Medicaid-Programm). Mitte 2020 befanden sich etwa 40% der Medicare-Begünstigten in Managed-Care-Plänen (fast ausschließlich Medicare Advantage, aber auch einige Medicare-Kostenpläne).
Welches das Beste ist?
Es hängt davon ab, wie gut Sie sich mit Einschränkungen auskennen und wie viel Sie bereit sind zu zahlen. Je mehr ein Gesundheitsplan Ihre Wahlfreiheit einschränkt, indem Sie beispielsweise nicht für die Versorgung außerhalb des Netzwerks bezahlen oder eine Überweisung von Ihrem Arzt verlangen, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen, desto weniger kostet er im Allgemeinen an Prämien und bei der Kostenteilung. Je mehr Wahlfreiheit der Plan zulässt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Sie für diese Freiheit bezahlen.
Ihre Aufgabe ist es, das Gleichgewicht zu finden, mit dem Sie sich am wohlsten fühlen. Wenn Sie Ihre Kosten niedrig halten möchten und die Einschränkungen, im Netzwerk zu bleiben und die Erlaubnis Ihres PCP einzuholen, um einen Spezialisten aufzusuchen, nicht beachten müssen, ist ein HMO möglicherweise das Richtige für Sie. Wenn Sie die Kosten niedrig halten möchten, es aber ärgerlich ist, eine Überweisung für einen Spezialisten zu erhalten, ziehen Sie ein EPA in Betracht (denken Sie daran, dass einige EPA PCPs und Überweisungen erfordern; überprüfen Sie immer die Details des Plans, den Sie in Betracht ziehen). .
Wenn es Ihnen nichts ausmacht, mehr zu zahlen, sowohl bei monatlichen Prämien als auch bei der Kostenteilung, bietet Ihnen ein PPO die Flexibilität, das Netzwerk zu verlassen und Spezialisten ohne Überweisung aufzusuchen. PPOs sind jedoch mit der zusätzlichen Arbeit verbunden, dass der Versicherer eine Vorautorisierung für teure Dienstleistungen einholen muss, und sie sind in der Regel die teuerste Option.
Wenn Sie Ihre eigene Deckung kaufen (anstatt sie von Ihrem Arbeitgeber zu erhalten), haben Sie möglicherweise keine PPO-Optionen, da einzelne Marktpläne zunehmend auf das HMO- oder EPA-Modell umgestellt haben. Und wenn Sie von Ihrem Arbeitgeber abgesichert werden, hängt der Umfang Ihrer Planoptionen im Allgemeinen von der Größe Ihres Arbeitgebers ab. Größere Arbeitgeber bieten tendenziell mehr Planoptionen an, während ein kleiner Arbeitgeber möglicherweise nur einen einzigen Plan zur Verfügung hat, den die Mitarbeiter akzeptieren oder ablehnen können.
Ein Wort von Verywell
Praktisch alle modernen Krankenversicherungspläne sind Managed-Care-Pläne, aber es gibt erhebliche Unterschiede in Bezug auf die Größe des Anbieternetzwerks und die Anforderungen, die Pläne an die Inanspruchnahme von Mitgliedern stellen.
Fazit: Es gibt keinen perfekten Typ eines Gesundheitsplans. Jedes ist nur ein anderer Gleichgewichtspunkt zwischen Vorteilen und Einschränkungen und zwischen viel und weniger. Das Verständnis des Unterschieds zwischen PPO, EPA, HMO und POS ist der erste Schritt, um zu entscheiden, wie Sie den Krankenversicherungsplan auswählen, der für Sie und Ihre Familie am besten geeignet ist.