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Mit der erhöhten Wirksamkeit der modernen antiretroviralen Therapie (ART) sollte der Schwerpunkt nicht mehr auf der Verwendung von CD4-Zählungen als Maß für den ART-Erfolg liegen. Gemäß den Richtlinien des US-Gesundheitsministeriums (DHHS) vom 1. Mai 2014 sollte allein die Viruslast verwendet werden, um dies zu bestimmen.Während dies für einige eine subtile Änderung zu sein scheint, erkennt es zwei wichtige Tatsachen an:
- Dass die immunologische Reaktion eines Patienten auf ART (gemessen an der CD4-Zahl) selbst angesichts einer anhaltenden Virussuppression sehr unterschiedlich sein kann.
- Diese CD4-Überwachung trägt nicht wesentlich dazu bei, wie ART bei Patienten unter Therapie behandelt wird.
Vor der Ägide der antiretroviralen Medikamente der neueren Generation war es für einige Ärzte nicht ungewöhnlich, die ART nur aufgrund der Unfähigkeit des Patienten zu ändern, eine Immunrekonstitution zu erreichen. Dies führte häufig zu einem vorzeitigen Abbruch der Therapie, häufig trotz einer anhaltenden virologischen Kontrolle (gemessen an der Viruslast) und oft Jahre bevor solche Änderungen erforderlich wurden.
Bei der Herausgabe der aktualisierten Richtlinien kam die DHHS zu dem Schluss, dass "eine schlechte CD4-Reaktion bei einem Patienten mit Virussuppression selten ein Hinweis auf eine Änderung eines (antiretroviralen) Regimes ist". Es wurde ferner anerkannt, dass die Fähigkeit, die Immunantwort eines Patienten wiederherzustellen, häufig durch Faktoren beeinträchtigt wird, die weit über die Reichweite der Medikamente hinausgehen - einschließlich einer niedrigen CD4-Zahl zu Beginn der Therapie, des höheren Alters oder einer Vorgeschichte von HIV-assoziierten Krankheiten.
Bei Patienten mit solchen Problemen kann eine Änderung der ART basierend auf der CD4-Zahl wahrscheinlich mehr schaden als nützen und das Risiko einer Arzneimittelresistenz erhöhen, indem die Behandlungsschemata entweder zu früh oder zu häufig geändert werden.
Häufigkeit der CD4-Zählüberwachung
Laut DHHS sollte die CD4-Zahl eines Patienten für eines von drei Hauptzielen verwendet werden:
- Um festzustellen, wann bei einer HIV-infizierten Person ART eingeleitet werden muss
- Festlegen, wann eine prophylaktische Therapie begonnen oder beendet werden soll, um die Entwicklung einer opportunistischen Infektion (OIs) besser zu verhindern
- Um zu beurteilen, ob die immunologische Reaktion des Patienten auf ART ausreichend ist (definiert als eine Erhöhung der CD4-Zahl um 50-150 Zellen während des ersten Therapiejahres mit ähnlichen Erhöhungen jedes Jahr, bis ein stabiler Zustand erreicht ist)
Bei neu diagnostizierten Patienten, die noch keine ART erhalten haben, sollte der CD4-Test zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung und danach alle 3-6 Monate durchgeführt werden.
Bei Patienten, bei denen ART angezeigt ist, sollte der CD4-Test drei Monate nach Therapiebeginn und danach alle 3-6 Monate wiederholt werden.
Schließlich für Patienten, die seit mindestens zwei Jahren ART erhalten und nicht nachweisbare Viruslasten erlitten haben, wird empfohlen, dass
- Die CD4-Überwachung wird alle 12 Monate für diejenigen mit CD4-Zahlen zwischen 300 und 500 Zellen / ml durchgeführt.
- Die CD4-Überwachung gilt als optional für Personen mit CD4-Zählwerten über 500 Zellen / ml.
Umgekehrt sollte die CD4-Überwachung bei Patienten mit einem virologischen Rebound wieder aufgenommen werden. eine HIV-assoziierte Krankheit; oder jede andere Erkrankung oder Therapie, die möglicherweise die CD4-Zahl der Person verringern könnte. Die Überwachung anderer Lymphozyten-Untergruppen (z. B. CD8, CD19) wird nicht mehr empfohlen, da die Tests sowohl kostspielig sind als auch keinen wirklichen klinischen Wert bieten.
Häufigkeit der Überwachung der Viruslast
Bei Patienten, bei denen neu HIV diagnostiziert wurde, sollten zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns Viruslasttests durchgeführt werden. Wenn davon ausgegangen wird, dass ART zurückgestellt werden kann, können Wiederholungstests in einigen Fällen als optional angesehen werden.
Bei Patienten, bei denen ART angezeigt ist, sollte vor Beginn der Therapie ein Viruslasttest durchgeführt werden (um eine Basis für die Messung des Behandlungsansprechens bereitzustellen). Es sollte dann 2 bis 4 Wochen nach Beginn der ART und danach alle 4 bis 8 Wochen wiederholt werden, bis die Viruslast vollständig unterdrückt ist.
Bei Patienten, bei denen eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht wird, sollte der Test alle 3 bis 4 Monate wiederholt werden. Wenn die Virussuppression mindestens zwei Jahre andauert, kann der Test auf alle sechs Monate verlängert werden.