Inhalt
- Protonen vs. Photonenstrahlung
- Risiko einer erektilen Dysfunktion
- Risiko von Rektalverbrennungen
- Risiko strahleninduzierter Harnprobleme
- Bestrahlung bei Prostatakrebs mit hohem Risiko
- Bestrahlung bei Prostatakrebs mit mittlerem Risiko
- Vor- und Nachteile der Protonentherapie
Ein vollständiger Verlauf der Protonenbestrahlung erfordert fünf Behandlungen pro Woche, die acht oder neun aufeinanderfolgende Wochen fortgesetzt werden. Bei jedem Besuch werden die Patienten vor einem unsichtbaren Protonenstrahl positioniert, der auf die Prostata gerichtet ist.
Protonen vs. Photonenstrahlung
Protonenstrahlung unterscheidet sich von anderen Arten von Strahlung, die auf Photonen beruhen. Es gibt drei Arten von Photonenstrahlung: intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), radioaktive Samenstrahlung (Brachytherapie) und stereotaktische Körperstrahlungstherapie (SBRT). Manchmal wird eine Kombination aus Brachytherapie in Verbindung mit einer der anderen Arten von Strahlstrahlung verwendet.
Alle Arten von Strahlung sind wirksam und führen zum Tod von Krebszellen. Alle können möglicherweise Nebenwirkungen verursachen, wenn die Strahlung benachbarte normale Organe wie Blase, Rektum und Harnröhre berührt.
Risiko einer erektilen Dysfunktion
Bisher können sich Experten nicht darauf einigen, dass eine Art von Strahlung alle anderen durchweg übertrifft. Abhängig von den verschiedenen Arten von Situationen, mit denen Patienten konfrontiert sind, kann eine Therapieform Vorteile gegenüber anderen haben. Alle Optionen, die von erfahrenen Ärzten angeboten werden, erzielen gute Heilungsraten und haben relativ wenige dauerhafte Nebenwirkungen - mit Ausnahme des Risikos einer erektilen Dysfunktion (ED).
Das Risiko einer dauerhaften ED - definiert als ED, die nicht auf Viagra oder ähnliche Medikamente anspricht - liegt bei allen Arten von Bestrahlung bei etwa 50%. Das Risiko ist bei älteren Männern und bei Männern mit bereits bestehender sexueller Beeinträchtigung höher. Das Risiko ist bei jüngeren Männern geringer und wenn die bereits vorhandene sexuelle Funktion gut ist. Die Behandlung der strahleninduzierten ED ist wirksam, aber unnatürlich und erfordert entweder eine Injektion von Prostaglandinen in den Penis oder ein chirurgisch platziertes prothetisches Implantat.
Fazit: ED nach Strahlung ist zwar üblich, wird jedoch nicht als bestimmender Faktor bei der Auswahl eines Strahlungstyps gegenüber einem anderen angesehen. Dies liegt daran, dass das ED-Risiko bei allen Arten von Strahlung gleich ist. Der Vergleich der Bestrahlungsoptionen hängt daher von anderen Faktoren ab, wie z. B. den Heilungsraten und dem Auftreten von Blasen- oder Rektalproblemen.
Risiko von Rektalverbrennungen
In der Vergangenheit waren mit älterer Strahlungstechnologie Rektalverbrennungen durch Strahlung häufig und möglicherweise verheerend. In dieser modernen Zeit sind schwere Rektalverbrennungen aufgrund besserer Zielmethoden sehr selten geworden. Gegenwärtig haben alle vier Arten von Bestrahlung (Protonenbestrahlung, IMRT, Brachytherapie und SBRT) ein relativ ähnliches (1 bis 2%) Risiko für langfristige Rektalprobleme.
Es gibt zwei Ausnahmen von dieser Behauptung. Erstens deuten einige, aber nicht alle Studien zu SBRT darauf hin, dass das Risiko für Rektalverbrennungen geringfügig höher ist als bei den anderen drei Optionen, ein Risiko im Bereich von 3% bis 4%.
Die zweite Ausnahme ist die "altmodische" Protonenstrahlung. Ältere Protonengeräte liefern einen breiteren Strahlungsstrahl, was eher zu einem „Overspray“ der Strahlung in das Rektum führt. Moderne Protonenstrahlung, die als intensitätsmodulierte Protonentherapie (IMPT) bezeichnet wird, wird mit kleinen Bleistiftstrahlen abgegeben, die der bei der Abgabe von IMRT verwendeten Technologie sehr ähnlich sind. Sowohl IMPT als auch IMRT können ein "gekrümmtes" Strahlungsfeld erzeugen, das so geformt werden kann, dass es enger an den kugelförmigen Grenzen der Prostata haftet. Dies führt zu einem viel geringeren Strahlungs-Overspray und damit zu einem geringeren Risiko einer Rektalschädigung.
Ein Gel gegen rektale Verbrennungen
Eine lebenslange rektale Verbrennung ist selten, kann jedoch sehr schwächend sein und zu Schmerzen, Blutungen und dem Verlust der rektalen Kontrolle führen. Eine revolutionäre Technologie namens SpaceOAR reduziert das Risiko einer schweren Verbrennung des Rektums erheblich. Das SpaceOAR-Hydrogel wird zwischen Prostata und Rektalwand injiziert und bleibt während der gesamten Bestrahlungszeit an Ort und Stelle. Das Hydrogel bewegt die Rektalwand von der Prostata weg und aus dem Strahlungsfeld heraus. Somit ist das Risiko einer Strahlenverbrennung des Rektums nahezu ausgeschlossen.
Risiko strahleninduzierter Harnprobleme
Zu den Harnproblemen nach der Bestrahlung gehören Schmerzen beim Wasserlassen, Dringlichkeit des Urins und häufiges Aufwachen nachts, um häufig zu urinieren. Das Risiko von Symptomen nach Bestrahlung ist bei Männern mit bereits bestehenden Harnproblemen und bei Männern mit besonders großen Prostata-Drüsen erhöht.
Das Risiko von Harnproblemen ist auch erhöht, wenn Samenimplantate verwendet werden. Dies liegt daran, dass die von Samen abgegebene Gesamtstrahlungsdosis höher ist. Die Harnröhre, der Harnweg, der den Urin von der Blase über den Penis nach außen transportiert, verläuft direkt durch die Mitte der Prostata. Daher ist eine vorübergehende Reizung während der Bestrahlung und unmittelbar nach der Bestrahlung bei allen Optionen üblich.
Langfristige Harnbeschwerden treten bei etwa 10% der Männer mit Samenimplantaten auf. Langzeitsymptome im Urin können auch bei den anderen Optionen auftreten, jedoch bei weniger als 5% der Patienten, vorausgesetzt, sie haben keine übermäßig großen Drüsen oder ein bemerkenswertes Maß an bereits bestehenden Harnproblemen. Medikamente gegen diese langfristigen Harnsymptome sind nur teilweise wirksam. Es besteht die Tendenz, dass sich die Langzeitsymptome langsam bessern, obwohl eine signifikante Besserung möglicherweise mehrere Jahre lang nicht auftritt.
Insgesamt ist das Risiko von Nebenwirkungen im Urin und im Rektum, abgesehen von den oben genannten geringfügigen Ausnahmen, bei allen Optionen ziemlich ähnlich. Dies führt uns dazu, die Heilungsraten anzugehen, die je nach Krebsstadium eines Patienten variieren. Bei Männern, die Kandidaten für eine Bestrahlung sind, wurden zwei große Stadien von Prostatakrebs beschrieben: "Hochrisiko" und "Mittelrisiko".
Bestrahlung bei Prostatakrebs mit hohem Risiko
Da für Hochrisiko bessere Studien existieren, ist die Auswahl der Behandlung weniger kontrovers als für das Zwischenrisiko. Männer mit hohem Risiko zeichnen sich durch mindestens eines der folgenden Merkmale aus:
- Eine Gleason-Note von 8 oder höher
- Ein PSA-Blutspiegel über 20
- Eine digitale rektale Untersuchung, die einen großen Tumor oder Krebs außerhalb der Prostata zeigt
Bei Hochrisikokrankheiten empfehlen Experten einen umfassenden therapeutischen Ansatz. Wie oben erwähnt, liefert die Samenstrahlung im Vergleich zu den anderen Optionen eine höhere Strahlungsdosis. Eine höhere Dosis verbessert die Heilungsraten. Eine große Studie namens ASCENDE-RT klinische Studie bestätigt diese Prämisse. In der Studie wurde IMRT prospektiv allein mit IMRT plus einem Samenimplantat verglichen. Die Kombination von Samen plus IMRT führte zu einer um 20 Prozent höheren Heilungsrate im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit IMRT. Insofern besteht Konsens darüber, dass Samenstrahlung in Kombination mit IMRT die beste Art der Strahlung für Männer mit Hochrisikokrankheiten ist.
Da es viele Ähnlichkeiten zwischen der modernen Protonentherapie (IMPT) und der IMRT gibt, ist es wahrscheinlich sinnvoll, IMRT plus Samen bei Männern mit Hochrisikokrankheit durch IMPT (plus Samen) zu ersetzen. Eine solche Austauschbarkeit wurde jedoch in einer klinischen Studie nie validiert. Möglicherweise wird dieser Mangel teilweise durch bestimmte physikalische Vorteile ausgeglichen, von denen bekannt ist, dass sie mit Protonen im Vergleich zu Photonen verbunden sind. Die über einen Protonenstrahl abgegebene Antikrebsenergie stoppt an der Prostata und verringert die Strahlenbelastung durch normales Gewebe auf der anderen Seite der Drüse.
Im Gegensatz dazu tritt Photonenstrahlung direkt durch den Körper und setzt eine größere Menge des Körpers Strahlung aus. Das Hauptargument für die Verwendung von Protonenstrahlung anstelle von IMRT basiert auf dieser Prämisse, dass die Menge an normalem Körpergewebe, das Strahlung ausgesetzt ist, verringert wird.
Bestrahlung bei Prostatakrebs mit mittlerem Risiko
Bei Erkrankungen mit mittlerem Risiko besteht eine weitaus größere Flexibilität bei der Auswahl. Mit allen Optionen wurden gute Ergebnisse dokumentiert. Viele Experten beginnen jedoch, das Zwischenrisiko in günstige und ungünstige Subtypen zu unterteilen. Mit diesem System müssen Männer mit dem günstigen Subtyp alle folgenden Kriterien erfüllen:
- Gleason 3 + 4 (anstelle von Gleason 4 + 3)
- Nur zwei oder drei der Biopsiekerne enthalten insgesamt Krebs
- Ein PSA-Blutspiegel von weniger als zehn
- Wenn der Arzt einen Knoten spürt, ist er klein und zurückhaltend
Bei einem günstigen Zwischenrisiko wären alle Optionen - Samen, SBRT, IMRT und Protonenstrahlung (IMPT) - angemessen. Männer mit sehr großen Prostata-Drüsen, beispielsweise über 60 bis 80 cm³, oder Männer mit einem übermäßigen Grad an bereits bestehenden Harnsymptomen haben ein höheres Risiko für langfristige Harnprobleme mit Samenstrahlung und sollten sich wahrscheinlich für SBRT, IMRT oder IMPT entscheiden . Wenn SpaceOAR-Hydrogel zum Schutz von Rektalschädigungsrisiken verwendet wird, ist SBRT eine attraktive Wahl gegenüber IMRT- und Protonenbestrahlung, da die Anzahl der erforderlichen Behandlungsbesuche mit SBRT im Vergleich zu IMRT und Protonentherapie weitaus geringer ist.
Ungünstiger Prostatakrebs mit mittlerem Risiko behält die Merkmale des mittleren Risikos bei (Gleason 7, PSA von 10 bis 20 oder ein moderater Prostataknoten), erfüllt jedoch nicht die oben beschriebenen strengen Kriterien für ein günstiges mittleres Risiko. Beispiele sind Gleason 4 + 3, Männer mit mehr als einem Zwischenrisikofaktor und Männer mit mehreren krebshaltigen Biopsiekernen. Diese Faktoren weisen auf eine Art von Krankheit hin, die möglicherweise aggressiv ist. Daher sollte die Behandlung eine Kombination aus IMRT (oder IMPT) und einem Samenimplantat sein. Dieser Ansatz scheint identisch zu dem zu sein, was oben für Hochrisikokrankheiten empfohlen wurde. Es gibt jedoch einen großen Unterschied - die Art und Weise, wie die Hormontherapie angewendet wird.
Eine Hormontherapie ist für alle Männer erforderlich, die eine Bestrahlung erhalten, mit Ausnahme von Männern mit einem günstigen Zwischenrisiko. Typischerweise wird ein Lupron oder ein Lupron-ähnliches Medikament zwei Monate vor der Bestrahlung begonnen und während der Bestrahlung fortgesetzt. Männer mit ungünstigem Zwischenrisiko setzen die Hormontherapie insgesamt 6 Monate fort. Männer mit hohem Risiko bleiben länger bestehen und hören nach 18 Monaten auf. Eine überzeugende Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, zeigt auch, dass eine stärkere Art der Hormontherapie namens Zytiga in Verbindung mit dem Lupron für Männer mit hohem Risiko verabreicht werden sollte.
Vor- und Nachteile der Protonentherapie
Protonenstrahlung kann eine schrittweise Verbesserung gegenüber IMRT darstellen, da das umgebende normale Körpergewebe weniger Strahlung ausgesetzt ist. In den oben beschriebenen Situationen, in denen IMRT normalerweise in Betracht gezogen wird, bevorzugen Männer möglicherweise die Protonenstrahlung gegenüber IMRT. Die angeblichen Vorteile der Protonenstrahlung gegenüber der IMRT bleiben theoretisch und klinisch nicht bewiesen. Es gibt keine Kopf-an-Kopf-Studien zum Vergleich von IMRT und Protonenstrahlung.
Die mit der Protonenstrahlung verbundenen Nachteile hängen mit den hohen Kosten und der Tatsache zusammen, dass nicht alle Versicherungsprogramme die Protonenstrahlung abdecken. Darüber hinaus gibt es relativ wenige Zentren, die Protonenstrahlung durchführen. Daher können geografische Unannehmlichkeiten ein wichtiger Faktor sein, wenn man bedenkt, dass über einen Zeitraum von 5 bis 9 Wochen zahlreiche Besuche erforderlich sind.
Männer, die eine Behandlung für Prostatakrebs in Betracht ziehen, müssen ihre Hausaufgaben machen. Nebenwirkungen durch Strahlung können irreversibel sein. Die Auswahl der optimalen Strahlung hängt von den Umständen des Patienten ab. Viele Faktoren müssen berücksichtigt werden, wenn Strahlung in Betracht gezogen wird.