Inhalt
- Es gibt Gesetze zur Verhinderung von Betrug
- Was ist das Stark-Gesetz?
- Abgedeckte Ausrüstung, nicht alle Tests
- Das Stark-Gesetz durch Fälle verstehen
- Ausnahmen und Strafen
Es gibt Gesetze zur Verhinderung von Betrug
Um Missbrauch und Betrug bei Patienten durch ihre Gesundheitsdienstleister zu verhindern, haben Bundes- und Landesregierungen in den USA spezifische Gesetze verabschiedet. Eines der frühesten, bekannt als Federal False Claims Act, stammt aus der Zeit des Bürgerkriegs. Es gibt Anti-Kickback-Bestimmungen, die es Personen verbieten, Geld oder andere Wertgegenstände für die Überweisung eines Gesundheitsdienstes zu bezahlen oder zu erhalten. Seit 1989 hat das Stark-Gesetz auch Selbstüberweisungen von Ärzten eingeschränkt, und dieses Gesetz kann sich auf die Behandlung von Schlafapnoe auswirken.
Was ist das Stark-Gesetz?
Im einfachsten Sinne verbietet das Stark-Gesetz Ärzten, ihre Patienten an Einrichtungen zu überweisen, an denen die Ärzte (oder ihre unmittelbaren Familienangehörigen) ein Eigentum oder ein anderes finanzielles Interesse haben. Es wird manchmal das Stark-Selbstüberweisungsgesetz genannt.
Diese Einschränkung wirkt sich auf bestimmte Gesundheitsdienste aus, jedoch nur, wenn diese Leistungen von Medicare, Medicaid oder einem anderen föderalen Gesundheitsprogramm wie Tricare (das von Mitarbeitern der Streitkräfte verwendet wird) erstattet werden.
Dies ist eine Bundesverordnung, und viele Staaten haben ähnliche Gesetze ausgearbeitet, die sich auf die Erstattung von Produkten oder Dienstleistungen durch staatlich finanzierte Krankenversicherungsprogramme auswirken. In einigen Staaten kann sogar die Selbstüberweisung von privat bezahlten Patienten an Einrichtungen, die dem Arzt gehören, rechtswidrig sein, wenn eine Entschädigungsvereinbarung vorliegt, die nicht durch eine Ausnahme abgedeckt ist.
Diese Vorschriften wurden seit ihrer Einführung mehrmals aktualisiert.Im Jahr 2008 veröffentlichten die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) eine Erklärung, die sich auf die gemeinsame Bereitstellung von Tests auf Schlafapnoe und deren Behandlung, einschließlich der Ausgabe einer CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure) und oraler Apparaturen, auswirkt.
Dieses Update schränkte die Verbindungen zwischen dem Schlaftestanbieter und dem CPAP-Anbieter ein. CMS ist der Ansicht, dass das Potenzial des Eigenergebnisses für das Testergebnis besteht, wenn ein Anreiz besteht, häufiger als medizinisch erforderlich zu testen und ein Testergebnis mit einer Tendenz zu interpretieren, die eine erstattete Behandlung begünstigt. Daher kann eine Einzelperson oder ein Unternehmen nicht beide Leistungen für Patienten erbringen, die unter ein Bundesgesundheitsprogramm fallen.
Infolge dieser Änderung hat CMS 2008 ein spezielles Zahlungsverbot erlassen, um dieses Missbrauchspotenzial einzudämmen. Medicare kann einen Lieferanten für dauerhafte medizinische Geräte (DME) für CPAP nicht bezahlen, wenn der Lieferant mit dem Anbieter des Schlaftests verbunden ist Die Diagnose einer Schlafapnoe wurde gestellt. Diese Zugehörigkeit bezieht sich auf jede Beziehung zwischen Parteien mit einer Entschädigungs- oder Eigentumsvereinbarung. Daher kann Sie nicht beide auf Schlafapnoe testen und Ihnen dann das CPAP-Gerät verkaufen und Medicare dafür bezahlen lassen. Wie bei jeder Regel gibt es jedoch einige Ausnahmen.
Abgedeckte Ausrüstung, nicht alle Tests
Zunächst ist zu beachten, dass dieses spezielle Zahlungsverbot nur für Schlafapnoe-Tests zu Hause gilt. Wenn der Patient ein diagnostisches Polysomnogramm durchläuft, das als Nachtstudie in einem Testzentrum durchgeführt wird, gilt die Einschränkung nicht, selbst wenn eine finanzielle Zugehörigkeit besteht. Für die meisten ist der größte Einfluss des Stark-Gesetzes auf die Bereitstellung von CPAP-Geräten und oralen Geräten zur Behandlung von Schlafapnoe.
Nach den Vorschriften der US-amerikanischen Food and Drug Administration ist CPAP ein vorgeschriebenes Medizinprodukt, das als dauerhaftes medizinisches Gerät eingestuft wird. Diese spezifischen Bezeichnungen sind wichtig für staatliche Regulierungs- und Versicherungserstattungszwecke.
Die vom Stark-Gesetz-Verbot erfasste Ausrüstung umfasst:
- CPAP- und Bilevel-Geräte
- Masken
- Schlauch
- Luftbefeuchter
- Wasserkammern
- Filter
- Orale Geräte
- Sauerstoff Therapie
Ärzte, Zahnärzte und andere Gesundheitsdienstleister dürfen einen Patienten nicht an einen DME-Lieferanten überweisen, wenn diese Person (oder ihre unmittelbare Familie) einen Investitions- oder Ausgleichszins hat - wenn der Lieferant die Zahlung des Artikels von einem staatlichen Gesundheitsprogramm verlangt. In der Praxis kann ein Arzt einem Patienten in der Arztpraxis in diesem Zusammenhang keinen CPAP zur Verfügung stellen.
Das Stark-Gesetz durch Fälle verstehen
Betrachten wir einige Fälle, in denen sich das Stark-Gesetz auf die Behandlung von Schlafapnoe auswirken kann:
- Ein Unternehmer erkennt an, dass Schlafapnoe eine häufige Erkrankung ist und dass die Erstattung von CPAP-Geräten ein potenziell lukratives Geschäftsvorhaben darstellt. Sie beschließt, eine Firma zu gründen, die Geräte für Schlafapnoe-Tests nach Hause verschickt. Wenn der Test positiv ist, wie von einem vom Board zertifizierten Schlafarzt interpretiert, verkauft sie entweder verschriebenes CPAP oder orale Geräte direkt an den Patienten. Leider verhindert das Stark-Gesetz die Erstattung von Patienten, die an einem Gesundheitsprogramm des Bundes teilnehmen. Diese Patienten müssten ausgeschlossen werden.
- Ein unappetitlicher Charakter versucht, ein Schema zu entwickeln, um das Stark-Gesetz zu umgehen. Er testet Patienten, teilt dann aber Medicare-Patienten mit, dass ihr CPAP nicht durch ihre Versicherung gedeckt ist. Er verlangt von ihnen, dass sie die Ausrüstung aus eigener Tasche bezahlen, obwohl sie Deckung gehabt hätten, wenn sie zu einem anderen unabhängigen DME-Lieferanten gegangen wären. Die Patienten fangen an, wenn sie zu einem anderen Anbieter gehen und Beschwerden einreichen, die zu rechtlichen Schritten gegen ihn führen.
Ausnahmen und Strafen
Es ist wichtig zu erkennen, dass das Stark-Gesetz nicht für alle Versicherungen gilt, insbesondere für private Lohnversicherer oder für Selbstzahlungen.
Es kann auch Ausnahmen für ländliche Anbieter geben, da möglicherweise keine Ressourcen für nicht verbundene Bestimmungen vorhanden sind. Anstatt Patienten für mangelnden Zugang zu bestrafen, können Ärzte ihren eigenen Patienten möglicherweise CPAP im selben Büro zur Verfügung stellen.
Es gibt eine Vielzahl von Strafen, wenn Anbieter gegen das Stark-Gesetz verstoßen. Die Zahlungen können abgelehnt und Rückerstattungen in Höhe des gesetzeswidrigen Betrags angeordnet werden. Darüber hinaus können zivilrechtliche Sanktionen von bis zu 15.000 USD für jeden Anspruch auf eine verbotene Dienstleistung verhängt werden. Wenn ein Arzt versucht, das Gesetz mit einer Ausweichregelung zu umgehen, steigt die Zivilgeldstrafe für jedes dieser Systeme auf 100.000 US-Dollar.
Ein Wort von Verywell
Diese Gesetze dienen dazu, Patienten vor skrupellosen Typen zu schützen, die eine gefährdete Bevölkerung finanziell ausnutzen würden. Die meisten Anbieter sind nicht bestrebt, schnell Geld zu verdienen und sich ethisch zu verhalten, um ihren Patienten den bestmöglichen Service zu bieten. Leider können diese gesetzlichen Beschränkungen erforderlich sein, um diejenigen zu bestrafen, die ihre Patienten nicht an die erste Stelle setzen. Möglicherweise gibt es weitere Gesetzesänderungen. Wenn Sie sich jedoch ausgenutzt fühlen, wenden Sie sich unter der Telefonnummer (800) 447-8477 an das Büro des Generalinspektors des US-Gesundheitsministeriums.