Inhalt
- Todesspiralen werden oft falsch dargestellt, wenn die Krankenversicherung politisiert wird
- Lehren aus der staatlichen Gesundheitsreform vor ACA
- Der ACA wurde entwickelt, um Todesspiralen zu verhindern
- Keine Todesspirale, auch ohne Strafe für Nichtversicherung
- Eine Todesspirale im nicht subventionierten ACA-konformen Markt?
- Was können Staaten tun, um Todesspiralen zu verhindern?
- Ein Wort von Verywell
Der Zusammenbruch geschieht, wenn die Deckung für jedermann zu teuer ist und / oder die Versicherer sich dafür entscheiden, den Markt insgesamt zu verlassen. Versicherer wollen in der Regel nur in relativ stabilen Märkten bleiben. Und damit ein Versicherungsmarkt stabil ist, muss die Mehrheit der Mitglieder des Versicherungspools relativ gesund sein, damit ihre Prämien die Kosten für die Pflege der kranksten Mitglieder des Pools ausgleichen können.
In einer Todesspiralsituation nimmt die Zahl der gesunden Teilnehmer stark ab, so dass weit weniger Teilnehmer übrig bleiben. Die Gesamtkosten sind jedoch fast so hoch wie vor dem Abbruch der gesunden Menschen, da die meisten Ansprüche von den kranksten Teilnehmern stammen. Wenn diese Kosten auf den kleineren verbleibenden Pool von Versicherten verteilt werden, steigen die Prämien und es kommt zum Todesspiralzyklus.
Eine Todesspirale ist das Worst-Case-Szenario für einen Versicherungsmarkt und führt zum Zusammenbruch oder fast zum Zusammenbruch des Marktes.
Todesspiralen werden oft falsch dargestellt, wenn die Krankenversicherung politisiert wird
Der Begriff "Todesspirale" wird häufig mit dem Konzept der Prämienerhöhung in Verbindung gebracht, unabhängig davon, ob die anderen Aspekte einer Todesspirale - eine dramatisch schrumpfende Einschreibung und ein eventueller Markteinbruch - vorliegen. Und unabhängig davon, ob die Menschen das Konzept einer Todesspirale vollständig verstehen, ruft die Terminologie sicherlich keine angenehmen Bilder hervor.
Es ist daher nicht verwunderlich, dass der Begriff "Todesspirale" von Gegnern des Affordable Care Act häufig verwendet wurde, um den ACA-konformen Markt für individuelle Krankenversicherungen in den USA zu beschreiben. Aber auch Befürworter des ACA haben vor möglichen Todesspiralen gewarnt und Bedenken geäußert, wie verschiedene Gesetzes- und Regulierungsänderungen die Stabilität der einzelnen Versicherungsmärkte gefährden könnten, insbesondere in den am stärksten gefährdeten Staaten.
Lehren aus der staatlichen Gesundheitsreform vor ACA
Vor der Einführung des ACA war das medizinische Underwriting der wichtigste Faktor, den einzelne Marktversicherer verwendeten, um die Prämien erschwinglich zu halten (und damit Todesspiralen zu vermeiden).Versicherer in fast allen Bundesstaaten würden die Krankengeschichte der Antragsteller durchkämmen, um festzustellen, ob die Person ein gutes Risiko darstellt oder nicht.
Antragsteller, deren Krankengeschichte darauf hinwies, dass sie möglicherweise erhebliche künftige Ansprüche haben, wurden in der Regel entweder sofort abgelehnt oder boten Deckung mit deutlich höheren Prämien oder einem pauschalen Ausschluss von bereits bestehenden Bedingungen an. Auf diese Weise konnten die Versicherer auf dem einzelnen Markt ihre Ansprüche behalten Die Gesamtschadenkosten sind so niedrig wie möglich, was zu Prämien führte, die viel niedriger waren als die Prämien für von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungen (bereits vor dem ACA durften Versicherer, die von Arbeitgebern gesponserte Versicherungen anboten, kranke Arbeitnehmer nicht ablehnen oder ihnen höhere Prämien berechnen. Darüber hinaus war die individuelle Marktabdeckung historisch weniger umfassend als die von Arbeitgebern gesponserte Abdeckung mit entsprechend niedrigeren Prämien.
Bei der Ausarbeitung des ACA war die Gewährleistung des Zugangs zu einer individuellen Marktabdeckung für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen eine Priorität. Der Gesetzgeber wusste jedoch, dass der Markt zusammenbrechen würde, wenn die Versicherer lediglich alle Antragsteller auf dem Einzelmarkt mit Prämien akzeptieren müssten, die nicht auf der Krankengeschichte beruhen.
Ein einzelner Markteinbruch war bereits ein Jahrzehnt vor dem Erlass des ACA im US-Bundesstaat Washington eingetreten. Der Gesetzgeber in Washington hatte Anfang der neunziger Jahre die Gesundheitsreform in Angriff genommen und den Washington State Health Services Act von 1993 verabschiedet. Das Gesetz forderte die Versicherer auf, alle zu akzeptieren Bewerber, unabhängig von der Krankengeschichte.
Der 1998 in Kraft getretene Einzelmandatsteil des Gesetzes wurde jedoch 1995 aufgehoben. Dies ermöglichte es gesunden Menschen, ganz auf die Krankenversicherung zu verzichten, da sie wussten, dass sie sich zu einem späteren Zeitpunkt einschreiben könnten, wenn sie krank würden. Es ist leicht zu erkennen, wie dies zu einer nicht nachhaltigen Marktdynamik führt. Zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Health Services Act verkauften 19 Versicherer Versicherungsschutz auf dem Einzelmarkt in Washington. Bis 1999 gab es Null - der Markt war insgesamt zusammengebrochen. Der Gesetzgeber in Washington überarbeitete im Jahr 2000 die Regeln für garantierte Ausgaben des Staates, was es für die Menschen schwieriger machte, zu warten, bis sie Pflege brauchten, um sich für die Krankenversicherung anzumelden, und der Markt erholte sich.
Der Staat New York forderte Anfang der neunziger Jahre auch die Krankenversicherer auf, alle Antragsteller unabhängig von ihrer Krankengeschichte zu versichern. Die Prämien konnten nur je nach Standort und Familiengröße variieren, sodass jüngeren, gesünderen Menschen der gleiche Betrag berechnet wurde wie kranken, älteren Menschen (in New York müssen Versicherer älteren Menschen immer noch den gleichen Betrag wie jüngeren Menschen in Rechnung stellen, anstatt den weniger strengen 3: 1 Verhältnis, das der ACA auferlegt hat). Aber wie in Washington gab es kein Mandat, das die Aufrechterhaltung der Deckung vorschrieb, und das Ergebnis waren himmelhohe Prämien und sehr wenige Versicherer, die Deckung im Staat anboten.
New York hatte verschiedene staatliche Subventionen für Einwohner mit niedrigem Einkommen, und das Washingtoner Basisgesundheitsprogramm bot Subventionen für Teilnehmer mit niedrigem Einkommen an. Keiner der beiden Staaten verfügte jedoch über einen Mechanismus, um die Kosten für die Deckung von Teilnehmern der Mittelklasse zu subventionieren.
Der ACA wurde entwickelt, um Todesspiralen zu verhindern
Die Gesetzgeber, die den ACA ausgearbeitet haben, waren sich der Probleme bewusst, die entstehen, wenn die Deckung garantiert werden muss (dh niemand kann aufgrund der Krankengeschichte abgelehnt oder mehr belastet werden), ohne dass andere Bestimmungen erforderlich sind, um sicherzustellen, dass gesunde Menschen weiterhin Deckung kaufen.
Um zu vermeiden, dass auf dem einzelnen Markt eine Todesspirale ausgelöst wird, umfasste der ACA:
- Prämienzuschüsse für Menschen, die bis zu 400% der Armutsgrenze verdienen. Für eine im Jahr 2020 geltende Deckung sind dies 49.960 USD für eine einzelne Person oder 103.000 USD für eine vierköpfige Familie (die Zahlen für die Armutsgrenze von 2019 werden verwendet, um die Berechtigung für Subventionen für 2020 zu bestimmen). Die Subventionen wachsen, um mit den Prämien Schritt zu halten, und sie sollen die Kosten für die Nachsubventionierung bei einem bestimmten Prozentsatz des Einkommens halten, der als erschwinglich angesehen wird.
- Ein individuelles Mandat, bei dem fast alle Amerikaner krankenversichert sein oder eine Strafe zahlen müssen. Gemäß den Bestimmungen des 2017 erlassenen GOP-Steuergesetzes gilt die Strafe ab 2019 nicht mehr. Ab 2020 haben New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornien und Washington DC ihre eigenen individuellen Mandate und die damit verbundenen Strafen für Nicht- Beachtung.
- Ein jährliches offenes Registrierungsfenster, in dem sich Personen für eine individuelle Marktabdeckung anmelden können (über die Börse oder direkt über einen Versicherer). Das jährliche offene Registrierungsfenster ist derzeit in fast allen Bundesstaaten vom 1. November bis 15. Dezember. Außerhalb dieses Fensters können Personen keine Deckung auf dem einzelnen Markt erwerben, es sei denn, sie haben Anspruch auf eine spezielle Registrierungsperiode, und die Regeln für spezielle Registrierungsperioden wurden in den letzten Jahren verschärft. Da die Deckung auf dem einzelnen Markt nicht einfach zu einem von einer Person gewählten Zeitpunkt erworben werden kann, ist es für die Menschen schwieriger, ohne Deckung zu gehen und dann Deckung zu kaufen, wenn sie medizinische Versorgung benötigen.
Keine Todesspirale, auch ohne Strafe für Nichtversicherung
Mit dem im Dezember 2017 erlassenen Gesetz über Steuersenkungen und Beschäftigung wurde die Einzelmandatsstrafe nach Ende 2018 abgeschafft. Personen, die 2019 und darüber hinaus nicht versichert sind, werden daher nicht mehr bestraft, es sei denn, sie befinden sich in einem Staat, der eine eigene Strafe verhängt.
Es besteht kein Zweifel, dass dies dazu führte, dass die Prämien für 2019 höher waren als sonst - selbst in Staaten, in denen die durchschnittlichen Prämien für 2019 gesunken sind (sie wären ohne die Aufhebung der individuellen Mandatsstrafe noch weiter gesunken). Das Budgetbüro des Kongresses prognostizierte zunächst, dass die Prämien ohne die individuelle Mandatsstrafe in den kommenden Jahren durchschnittlich 10% höher sein würden als sonst. Diese Erhöhung war in den von den Versicherern eingereichten (und von den Aufsichtsbehörden genehmigten) Tarifanträgen ersichtlich ) für 2019.
Die Prämienänderungen im Einzelmarkt waren für 2019 etwas kompliziert: Die durchschnittlichen Prämien stiegen bundesweit leicht, wenn auch durchschnittlich Benchmark Die Prämien gingen in den Staaten, in denen HealthCare.gov verwendet wird (die Mehrheit des Landes; ab 2020 gibt es nur 13 vollständig staatliche Börsen), leicht zurück. Obwohl die durchschnittliche Prämienerhöhung in allen Plänen gering war, hätte es wahrscheinlich eine durchschnittliche Gesamtprämie gegeben verringern wenn nicht für die Beseitigung der individuellen Mandatsstrafe und die Bemühungen der Trump-Administration, den Zugang zu kurzfristigen Krankenversicherungs- und Verbandsgesundheitsplänen zu erweitern (gesunde Menschen tendieren eher zu diesen Plänen und lassen kranke Menschen auf dem ACA-konformen Markt zurück, was zu höheren Prämien führt).
Das begrenzte Einschreibungsfenster und die Prämiensubventionen bleiben jedoch unverändertund sie waren der Schlüssel zur Verhinderung einer weit verbreiteten Todesspirale auf dem einzelnen Markt.
Obwohl die Prämien von 2017 bis 2019 stark gestiegen sind, sind auch die Prämiensubventionen gestiegen (und sind ab 2018 unverhältnismäßig hoch geworden, um den Verlust von Bundesmitteln für Kostenteilungsreduzierungen zu berücksichtigen; dies hat letztendlich die Deckung für mehr Menschen erschwinglicher gemacht). Da die Prämienzuschüsse die Deckung für die Mehrheit der Personen, die über die Börsen im ganzen Land versichert sind, erschwinglich gehalten haben, war die Einschreibung an den Börsen im Jahr 2019 nur geringfügig niedriger als im Vorjahr, obwohl die Strafe für die Nichtversicherung beseitigt wurde. Und für 2020 war die Einschreibung an den Krankenversicherungsbörsen mit 11,41 Millionen im Jahr 2020 fast genauso hoch wie im Vorjahr, gegenüber 11,44 Millionen im Jahr 2019.
Von 10,2 Millionen Menschen, die ab Mitte 2019 landesweit an den Börsen eingeschrieben waren, erhielten fast 8,9 Millionen Prämienzuschüsse. Die Prämiensubventionen halten mit den Prämien des Benchmarkplans Schritt und halten den Preis eines Benchmarkplans von einem Jahr bis zum nächsten sehr ähnlich der nächste. [Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Preis eines bestimmten Plans von einem Jahr zum nächsten unverändert bleibt, auch nach Berücksichtigung der Subventionen. Der Nachsubventionspreis eines bestimmten Plans hängt davon ab, wie sich die Prämie dieses Plans ändert und wie sich die Benchmark-Prämie (und damit die Prämiensubvention) in diesem Bereich ändert. Infolgedessen können Menschen aufgrund der Änderung der Subventionsbeträge höhere oder niedrigere Nettoprämien erhalten, unabhängig davon, wie stark sich die Kosten ihres eigenen Plans tatsächlich ändern.]
Insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit einer Todesspirale (dh höhere Prämien, die dazu führen, dass gesunde Menschen die Deckung verlieren) für die Bevölkerung, die Prämiensubventionen erhält, jedoch gedämpft, da sie von den höheren Prämien isoliert ist.
Eine Todesspirale im nicht subventionierten ACA-konformen Markt?
Obwohl die Registrierung an den Börsen in den Jahren 2019 und 2020 recht stabil geblieben ist, ist die Registrierung in ACA-konformen Einzelmarktplänen, die außerhalb der Börse verkauft werden und bei denen die Teilnehmer keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse haben, sicherlich zurückgegangen.
Von 2016 bis 2018 ging die individuelle Marktregistrierung bei Personen, die keine Prämienzuschüsse erhalten, um 2,5 Millionen Personen zurück - ein Rückgang von etwa 40%. Die meisten dieser Teilnehmer hatten zuvor eine Deckung außerhalb der Börse, aber die Zuschüsse sind nicht für den Austausch verfügbar Teilnehmer, die mehr als 400% der Armutsgrenze verdienen, von der Familienstörung betroffen sind oder sich in der Medicaid-Deckungslücke befinden.
Während Prämiensubventionen die meisten Börseneinschreiber vor starken Zinserhöhungen schützen, gibt es nichts, was nicht subventionierte Teilnehmer schützt, wenn die Prämien stark steigen. Es ist nicht überraschend, dass der Rückgang der nicht subventionierten Einschreibungen in Staaten, in denen die Ratenerhöhungen besonders groß waren, besonders bedeutend war.
Diese starken Ratenerhöhungen waren in den Jahren 2016, 2017 und 2018 üblich, aber die Raten änderten sich 2019 nur sehr wenig und im Jahr 2020 sogar noch weniger (insgesamt gab es für 2020 einen sehr leichten durchschnittlichen Ratenrückgang). Es ist daher unwahrscheinlich, dass sich der Exodus von Menschen aus dem nicht subventionierten Markt so fortsetzt wie in den letzten Jahren. Die neuen Vorschriften der Trump-Administration, die es gesunden Menschen erleichtern, sich für kurzfristige Pläne einzuschreiben (anstelle einer ACA-konformen individuellen Marktabdeckung), könnten jedoch zu einem anhaltenden Rückgang der Zahl der Personen führen, die den vollen Preis für eine ACA-konforme Deckung zahlen.
Was können Staaten tun, um Todesspiralen zu verhindern?
Obwohl die Bestimmungen des ACA landesweit gelten, ist die individuelle Krankenversicherung auch auf staatlicher Ebene geregelt. Der ACA legt Mindeststandards und -anforderungen fest, aber Staaten können zusätzliche Regeln auferlegen oder sogar Anpassungen an den Regeln des ACA vornehmen, indem sie 1332-Ausnahmeregelungen verwenden.
Es gibt verschiedene Ansätze, mit denen Staaten die Stabilität ihrer einzelnen Versicherungsmärkte verbessern und Todesspiralen in der Bevölkerung abwehren können, die keinen Anspruch auf Prämiensubventionen haben:
- Staaten können ihr eigenes individuelles Mandat auferlegen.
- Staaten können Personen, die zu viel für die Subventionen des ACA verdienen, Prämienzuschüsse anbieten. Minnesota hat dies 2017 getan (nur für ein Jahr), und Kalifornien tut dies ab 2020 für Menschen mit einem Einkommen von bis zu 600% der Armutsgrenze. Washington arbeitet an einem Plan, um Menschen mit Einkommen Prämiensubventionen zu gewähren bis 2021 bis zu 500% der Armutsgrenze.
- Staaten können Vorschriften und Gesetze erlassen, um einen breiten Zugang zu längerfristigen Plänen und Gesundheitsplänen der Verbände zu verhindern. Fast zwei Drittel der Bundesstaaten haben Beschränkungen für kurzfristige Pläne, die strenger sind als die Bundesvorschriften. Indem sie verhindern, dass gesunde Menschen den ACA-konformen Markt zugunsten von Plänen umgehen, die nicht den ACA-Vorschriften entsprechen, Staaten tragen dazu bei, dass ihre ACA-konformen Märkte weiterhin eine gute Mischung aus gesunden Menschen aufweisen, die dazu dienen, den Risikopool stabil zu halten.
- Die Staaten können 1332 Ausnahmeregelungen beantragen, um Bundesmittel für die Umsetzung von Rückversicherungsprogrammen oder anderen innovativen Ansätzen zur Kontrolle der Prämien zu erhalten. Ein Dutzend Staaten haben bereits Rückversicherungsprogramme eingerichtet, die zur Stabilisierung ihrer einzelnen Märkte beigetragen haben. In den meisten Fällen sind in Staaten, die Rückversicherungsprogramme eingerichtet haben, die Prämien gesunken. Diese Kürzungen gelten für Prämien zum vollen Preis, sodass die Deckung für Personen, die keine Prämienzuschüsse erhalten, erschwinglicher wird. [Obwohl in einigen Fällen Rückversicherungsprogramme dazu führen können höher Nachzuschussprämien für Personen, die machen Subventionen erhalten, da die Reduzierung der Subventionsbeträge manchmal die Reduzierung der durchschnittlichen Gesamtprämien übersteigt. Dies ist ein Catch-22, den die staatlichen Aufsichtsbehörden bei der Gestaltung von Rückversicherungsprogrammen berücksichtigen müssen.]
Ein Wort von Verywell
Die Rede von Todesspiralen in Bezug auf den ACA gilt für den individuellen Krankenversicherungsmarkt, und relativ wenige Menschen kaufen Versicherungsschutz auf dem individuellen Markt. Fast alle versicherten Amerikaner erhalten ihre Deckung entweder von einem Arbeitgeber oder von der Regierung (Medicare, Medicaid, CHIP). Weniger als 15 Millionen Menschen aus einer Nation von 327 Millionen erhalten Deckung auf dem einzelnen Markt. Sorgen über die Instabilität des Versicherungsmarktes wirken sich also wahrscheinlich nicht auf Ihren Versicherungsschutz aus.
Und selbst auf dem Einzelmarkt erhält die Mehrheit der derzeitigen Teilnehmer Prämienzuschüsse, wodurch ihre Deckung ziemlich erschwinglich bleibt. Dies ist jedoch kein Trost für die mehreren Millionen Menschen, die auf dem einzelnen Markt Deckung kaufen müssen und keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse haben. Wenn Sie zu dieser Gruppe gehören, könnten Sie versucht sein, auf eine nicht ACA-konforme Deckung umzusteigen, aber es ist wichtig, die Nachteile dieser Pläne zu verstehen, bevor Sie sich anmelden - es gibt einen Grund, warum sie so viel billiger sind als eine echte Krankenversicherung .