Inhalt
- PPOs verstehen
- Wie verwaltete Gesundheitspläne die Kosten niedrig halten
- Wie ein PPO funktioniert
- Der Unterschied zwischen einem PPO und anderen Arten der Krankenversicherung
PPOs verstehen
PPO steht für Preferred Provider Organization. PPOs haben diesen Namen erhalten, weil sie Listen von Gesundheitsdienstleistern haben, die Sie bevorzugen. Wenn Sie Ihre Gesundheitsversorgung von diesen bevorzugten Anbietern erhalten, zahlen Sie weniger.
PPOs sind eine Art Managed-Care-Krankenversicherungsplan wie ihre entfernten Cousins, Health Maintenance-Organisationen oder HMOs. Andere Arten von Managed-Care-Plänen, einschließlich POS (Point of Service) und EPA (exklusive Anbieterorganisation).
Wie verwaltete Gesundheitspläne die Kosten niedrig halten
Alle Managed-Care-Krankenversicherungspläne enthalten Regeln darüber, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung erhalten müssen. Dazu gehören beispielsweise, ob Sie im Netzwerk bleiben müssen, ob Sie eine Überweisung von einem Grundversorger benötigen und ob Sie für bestimmte Dienste vorherige Berechtigungen benötigen. Wenn Sie die Regeln eines Managed-Care-Plans nicht befolgen, wird dieser entweder nicht bezahlt, oder Sie werden bestraft, wenn Sie einen größeren Teil der Kosten für die Pflege aus Ihrer eigenen Tasche tragen müssen.
Managed-Care-Krankenversicherungen haben diese Regeln, um die Gesundheitskosten in Schach zu halten. Die Regeln tun dies im Allgemeinen auf zwei Arten:
- Sie beschränken Ihre Gesundheitsdienste nur auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten langfristig senken, wie z. B. Vorsorge.
- Sie begrenzen, wo Sie Gesundheitsdienste erhalten können, und verhandeln Rabatte mit Anbietern in ihrem Netzwerk.
Wie ein PPO funktioniert
PPOs funktionieren folgendermaßen:
Kostenteilung: Sie zahlen einen Teil; Das PPO zahlt einen Teil. Ein PPO verwendet die Kostenteilung, um die Kosten in Schach zu halten. Wenn Sie zum Arzt gehen oder Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen, zahlen Sie einen Teil der Kosten für diese Dienste selbst in Form von Selbstbehalten, Mitversicherung und Zuzahlungen. Die Kostenteilung ist Teil des PPO-Systems, um sicherzustellen, dass Sie die Gesundheitsdienste, die Sie erhalten, wirklich benötigen. Wenn Sie etwas für Ihre Pflege bezahlen müssen, selbst eine kleine Zuzahlung, ist es weniger wahrscheinlich, dass Sie nicht benötigte Dienste leichtfertig nutzen. Dank des Affordable Care Act können nicht-großväterliche Pläne jedoch keine Kostenteilung für bestimmte Präventionsdienste erfordern.
Durch die Kostenteilung können Sie die Kosten Ihrer Pflege ausgleichen. Je mehr Sie für die Kosten Ihrer Pflege bezahlen, desto weniger zahlt Ihre Krankenversicherung und desto niedriger können die monatlichen Prämiengebühren sein.
Anbieternetzwerke: Wenn Sie das Anbieternetzwerk eines PPO nutzen, zahlen Sie weniger. Ein PPO begrenzt durch wen oder von wo Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten, indem es ein Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern nutzt, mit denen es Rabatte ausgehandelt hat. Das Netzwerk eines PPO umfasst nicht nur Ärzte, sondern alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdiensten wie Labore, Röntgeneinrichtungen, Physiotherapeuten, Anbieter medizinischer Geräte, Krankenhäuser und Zentren für ambulante Chirurgie.
Das PPO bietet Ihnen einen Anreiz, Ihre Pflege von seinem Anbieternetzwerk zu beziehen, indem es Ihnen einen höheren Selbstbehalt und höhere Copays und / oder Mitversicherungen in Rechnung stellt, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten. Zum Beispiel haben Sie möglicherweise eine Gebühr von 40 US-Dollar, um einen Arzt im Netzwerk aufzusuchen, aber eine Mitversicherungsgebühr von 50%, wenn Sie einen Arzt außerhalb des Netzwerks aufsuchen. Wenn der Arzt außerhalb des Netzwerks 250 US-Dollar für diesen Bürobesuch berechnet, zahlen Sie 125 US-Dollar anstelle der 40 US-Dollar, die Ihnen berechnet worden wären, wenn Sie einen Arzt im Netzwerk eingesetzt hätten. Und das Auslagenmaximum ist normalerweise mindestens doppelt so hoch, wenn Sie außerhalb des Netzwerks betreut werden. In einigen Fällen gibt es überhaupt kein Auslagenmaximum für die Versorgung außerhalb des Netzwerks, was bedeutet, dass die Gebühren des Patienten ohne Obergrenze weiter steigen können (die Grenzwerte des ACA für Auslagenkosten gelten nur für In-Pocket-Kosten -Netzwerkkosten).
Darüber hinaus können Anbieter außerhalb des Netzwerks die Rechnung ausgleichen, nachdem Ihr PPO einen Teil des Anspruchs bezahlt hat, selbst wenn Sie bereits die von Ihrem Krankenversicherungsplan geforderte Kostenbeteiligung erhalten haben, da der Anbieter außerhalb des Netzwerks keine hat einen Vertrag mit Ihrem Versicherer und ist nicht verpflichtet, die Erstattungssätze des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren.
Obwohl Sie mehr bezahlen, wenn Sie Anbieter von Gesundheitsdiensten außerhalb des Netzwerks nutzen, besteht einer der Vorteile eines PPO darin, dass der PPO bei der Verwendung von Anbietern außerhalb des Netzwerks zumindest einen Beitrag zu den Kosten dieser Dienste leistet. Dies ist eine der Möglichkeiten, wie sich ein PPO von einem HMO unterscheidet. Ein HMO zahlt nichts, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten, es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation.
Vorherige Genehmigung: In vielen Fällen erfordert ein PPO, dass Sie Nicht-Notfalldienste vorautorisieren. Eine vorherige Genehmigung ist eine Möglichkeit für ein PPO, sicherzustellen, dass es nur für wirklich notwendige Gesundheitsdienstleistungen bezahlt. Daher müssen die Versicherer möglicherweise eine Vorautorisierung einholen, bevor Sie teure Tests, Verfahren oder Behandlungen durchführen. Wenn für das PPO eine vorherige Genehmigung erforderlich ist und Sie diese nicht erhalten, kann das PPO Ihren Anspruch ablehnen. Daher ist es wichtig, die Details Ihrer Richtlinie zu lesen, um zu verstehen, ob Sie eine vorherige Genehmigung benötigen, bevor Sie bestimmte medizinische Leistungen in Anspruch nehmen.
PPOs unterscheiden sich darin, für welche Tests, Verfahren, Dienstleistungen und Behandlungen eine Vorautorisierung erforderlich ist. Sie sollten jedoch den Verdacht haben, dass Sie eine Vorautorisierung für alles benötigen, was teuer ist oder auf andere Weise billiger durchgeführt werden kann. Beispielsweise können Sie möglicherweise Rezepte für ältere Generika erhalten, die ohne Vorautorisierung abgefüllt wurden, müssen jedoch die Genehmigung Ihres PPO für ein teures Markenmedikament einholen, um denselben Zustand zu behandeln.
Wenn Sie oder Ihr Arzt das PPO um eine Vorautorisierung bitten, möchte das PPO wahrscheinlich wissen, warum Sie diesen Test, Service oder diese Behandlung benötigen. Im Grunde geht es darum sicherzustellen, dass Sie diese Pflege wirklich brauchen und dass es keinen sparsameren Weg gibt, um dasselbe Ziel zu erreichen. Wenn Ihr Orthopäde beispielsweise eine Vorautorisierung für Ihre Knieoperation anfordert, müssen Sie bei Ihrem PPO möglicherweise zuerst eine physikalische Therapie versuchen. Wenn Sie die physikalische Therapie versuchen und das Problem dadurch nicht behoben wird, kann das PPO Ihre Knieoperation vorautorisieren.
Keine PCP-Anforderung: Im Gegensatz zu HMOs müssen Sie keinen Hausarzt (PCP) mit PPO haben. Sie können direkt zu einem Spezialisten gehen, ohne eine Überweisung von einem PCP. Abhängig von der Situation benötigen Sie möglicherweise eine vorherige Genehmigung Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wenden Sie sich daher für alle Fälle an Ihren PPO, bevor Sie einen Arzttermin vereinbaren.
Der Unterschied zwischen einem PPO und anderen Arten der Krankenversicherung
Managed-Care-Pläne wie HMOs, Exclusive Provider-Organisationen (EPOs) und Point-of-Service-Pläne (POS) unterscheiden sich in mehreren Punkten von PPOs und voneinander. Einige zahlen für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. manche nicht. Einige haben eine minimale Kostenteilung; andere haben hohe Selbstbehalte und erfordern erhebliche Mitversicherung und Zuzahlungen. Einige verlangen, dass ein Hausarzt (PCP) als Gatekeeper fungiert, sodass Sie nur mit einer Überweisung von Ihrem PCP Gesundheitsdienste erhalten können. andere nicht. Darüber hinaus sind PPOs im Allgemeinen teurer, weil sie Ihnen mehr Wahlfreiheit bieten.