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Vor dem Gesetz über erschwingliche Pflege gab es in vielen Bundesstaaten Hochrisikopools, die Personen versicherten, die aufgrund ihrer Krankengeschichte keine Krankenversicherung abschließen konnten. Nach dem ACA dürfen einzelne Marktversicherer kein medizinisches Underwriting mehr verwenden, sodass Personen aufgrund ihrer bereits bestehenden Bedingungen nicht abgelehnt werden können. Infolgedessen ist der Bedarf an Hochrisikopools viel weniger dringlich als früher, obwohl es mehrere Staaten gibt, in denen Hochrisikopools für einige Medicare-Begünstigte immer noch eine wichtige zusätzliche Deckung bieten.Bereits bestehende Bedingungen: Ein Rückblick
Die meisten Amerikaner erhalten ihre Krankenversicherung über ihren Arbeitgeber oder ein Regierungsprogramm wie Medicaid, Medicare und CHIP.
Bis 2018 haben jedoch fast 16 Millionen Menschen auf dem Einzelversicherungsmarkt eine eigene Krankenversicherung abgeschlossen, einschließlich der an den Krankenversicherungsbörsen gekauften Pläne sowie der Pläne, die die Menschen direkt bei Versicherungsunternehmen gekauft haben. Der Einzelmarkt bietet Pläne für Personen an, die müssen aus verschiedenen Gründen ihre eigene Deckung kaufen. Einige sind selbstständig, andere sind vor der Medicare-Zulassung in den Ruhestand getreten, andere sind in einem kleinen Unternehmen beschäftigt, das keine von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherung anbietet.
Vor dem Gesetz über erschwingliche Pflege erhielten Personen, die eine eigene Krankenversicherung abgeschlossen hatten, nicht die gleichen Rückstellungen für garantierte Ausgaben wie Personen, die ihre Deckung von einem Arbeitgeber oder einem von der Regierung durchgeführten Programm erhalten hatten. Die in den 1980er Jahren eingeführten HIPAA-Regeln stellten sicher, dass eine Person unabhängig von ihrer Krankengeschichte von einem vom Arbeitgeber gesponserten Plan zu einem anderen wechseln konnte. Diese Regeln erstreckten sich jedoch nicht auf den einzelnen Markt. Wenn Personen selbst Versicherungsschutz kauften, konnten Versicherer in allen bis auf fünf Bundesstaaten mithilfe des medizinischen Underwritings feststellen, ob der Antragsteller Anspruch auf Versicherungsschutz hatte - und wenn ja, zu welchem Preis.
Wenn ein Antragsteller also gesund war, war es ein unkomplizierter Prozess, eine individuelle Marktabdeckung zu erhalten. Für Bewerber mit erheblichen Vorbedingungen war dies jedoch viel komplizierter. Einige Erkrankungen wie MS, invasive Krebserkrankungen, Hämophilie, Morbus Crohn und sogar erhebliche Fettleibigkeit würden ausnahmslos dazu führen, dass der Antrag von jedem einzelnen Marktversicherer abgelehnt wird. Daher waren Menschen mit bereits bestehenden Erkrankungen häufig an einen Arbeitsplatz gebunden, der bot Krankenversicherung an und nicht in der Lage, einen unternehmerischen Weg einzuschlagen oder sogar für einen kleinen Arbeitgeber zu arbeiten, der keine Krankenversicherung anbot.
Hochrisikopools
Als Lösung für dieses Problem haben die Staaten vor allem in den 80er und 90er Jahren Hochrisikopools eingerichtet. Sie waren alles andere als perfekt, aber definitiv besser als nichts. Zum Zeitpunkt der Debatte über das ACA hatten 35 Staaten spezielle Programme für Anwohner erstellt, denen von privaten Versicherern aus gesundheitlichen Gründen die Deckung verweigert wurde (oder denen ein Plan zu einem höheren Preis oder mit bestimmten Fahrern zum Ausschluss bereits bestehender Bedingungen angeboten wurde). Diese Hochrisikopools wurden erstellt, um sicherzustellen, dass sich Einzelpersonen unabhängig von ihrem Gesundheitszustand in einen Gesundheitsplan einschreiben können.
Die Besonderheiten waren jedoch in Bezug auf Preisgestaltung und Planverfügbarkeit von Staat zu Staat sehr unterschiedlich.
Hochrisiko-Gesundheitspläne waren für einen Staat sehr teuer. Aus diesem Grund berechneten Hochrisikopools im Allgemeinen Prämien, die weit über den Durchschnittskosten einer vergleichbaren Police lagen, die auf dem privaten Einzelmarkt verkauft wurde (in der Regel 125 bis 200% der Kosten eines privaten Plans). Der Staat müsste auch einen erheblichen Teil der Kosten durch staatliche Einnahmen und Bewertungen von Versicherern decken, die private Pläne innerhalb des Staates anbieten.
In der Regel boten Hochrisikopools zwei bis acht Krankenversicherungen im Rahmen eines Vertrags zwischen dem Staat und einer oder mehreren privaten Krankenkassen an. Die Mitgliedsausweise und Plan-Netzwerke könnten also den Namen einer bekannten privaten Versicherungsgesellschaft enthalten haben, obwohl der Plan vom Staat betrieben wurde und Regeln hatte, die nicht mit denen des privaten Versicherungsmarktes identisch waren.
Neben der monatlichen Prämie wurden in Hochrisikopools auch Auslagen wie jährliche Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen berücksichtigt. In einigen Staaten waren die Selbstbehalte und Auslagen im Rahmen des Hochrisikopools besonders hoch.
Hochrisikopools und der ACA
Das ACA beseitigte weitgehend die Notwendigkeit von Hochrisikopools, indem einzelne Marktkrankenversicherer verpflichtet wurden, alle Antragsteller (während der offenen Einschreibung oder einer speziellen Einschreibefrist) unabhängig von der Krankengeschichte aufzunehmen.
Das ACA wurde im Jahr 2010 erlassen, aber die Bestimmungen, nach denen Versicherer das medizinische Underwriting einstellen müssen, traten erst 2014 in Kraft. In der Zwischenzeit schuf das ACA seine eigenen Hochrisikopools, die als bereits bestehender Zustandsversicherungsplan bekannt sind ( PCIP), mit dem Personen mit bereits bestehenden Bedingungen vor 2014 eine Deckung erhalten konnten. Die PCIP-Deckung endete Anfang 2014, sobald in jedem Bundesstaat eine individuelle Deckung mit garantierter Ausgabe über private Krankenversicherungen verfügbar war.
Die Mehrheit der staatlichen Hochrisikopools, die vor dem Gesetz über erschwingliche Pflege betrieben wurden, hat den Betrieb eingestellt, da die Bewohner stattdessen eine Deckung im Rahmen privater Pläne erhalten können. Einige Hochrisikopools sind jedoch weiterhin in Betrieb.
Ein wichtiger Grund dafür? Medigap-Pläne (Medicare Supplement-Pläne) werden in den meisten Staaten nicht garantiert ausgestellt, nachdem das erste sechsmonatige Registrierungsfenster einer Person geschlossen wurde. Wenn sich eine Person bei Medicare anmeldet, jedoch nicht bei Medigap, und einige Jahre später einen Medigap-Plan erhalten möchte, können Versicherer in den meisten Bundesstaaten das medizinische Underwriting verwenden, um die Berechtigung und die Preisgestaltung zu bestimmen.
Darüber hinaus schreibt das Bundesgesetz nicht vor, dass Medigap-Versicherer anbieten müssen irgendein Art der garantierten Emissionsdeckung für Medicare-Begünstigte, die jünger als 65 Jahre sind und aufgrund einer Behinderung Anspruch auf Medicare haben (dies macht etwa 16% der mehr als 60 Millionen Menschen mit Medicare aus). Die meisten Staaten haben Vorschriften eingeführt, die Medigap-Versicherer vorschreiben Medicare-Begünstigten unter 65 Jahren zumindest einige Pläne auf garantierter Emissionsbasis anzubieten. Mehrere Staaten verlassen sich jedoch auf ihre Hochrisikopools vor dem ACA, um Personen, die sich aufgrund bereits bestehender Bedingungen nicht für einen Medigap-Plan auf dem privaten Markt qualifizieren können, Medicare Supplement-Deckung anzubieten. Dazu gehören Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington und Wyoming.
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