Inhalt
EIN.Die Template-Dissektionsgrenzen für rechtsseitige Tumoren bestehen aus Harnleiter (lateral), Mittelpunkt der Aorta (medial), Bifurkation der Iliakalgefäße (inferior) und Nierenhilum (superior).B. B. Die Template-Dissektionsgrenzen für linksseitige Tumoren bestehen aus Harnleiter (lateral), Mittelpunkt der Hohlvene (medial), Bifurkation der Iliakalgefäße (distal) und Nierenhilum (superior).
Begründung
Während sich die Hoden bei einem Fötus in der Nähe der Nieren bilden und entwickeln, entstehen die Blutversorgung, die Lymphdrainage und die Nerven des Hodens in der Nähe der Niere auf dieser Seite. Daher weist Hodenkrebs ein sehr vorhersehbares Ausbreitungsmuster auf. Die primäre Landezone für Metastasen von Hodenkrebs sind die Lymphknoten des Retroperitoneums - der Bereich um und zwischen der Aorta und der Vena cava inferior auf Nierenhöhe. Daher ist die retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND) eine wichtige chirurgische Option für Männer mit Hodenkrebs.
Indikationen
Traditionell wird RPLND durch einen großen Mittellinienschnitt (entlang des gesamten Abdomens) durchgeführt und aufgrund der Seltenheit von Krankheiten und der technischen Herausforderungen der Operation nur in hochvolumigen Kompetenzzentren durchgeführt. In jüngerer Zeit ist minimalinvasives RPLND eine Option für Männer mit Hodenkrebs geworden, die die Rekonvaleszenz der Operation drastisch reduziert und die Vorteile der Vermeidung von Chemotherapie und rigoroser AS bietet. RPLND war eine Haupttherapie bei nicht-seminomatösen Keimzelltumoren im klinischen Stadium I (NSGCT), da es die Krankheit besser inszenierte und für viele Patienten einen therapeutischen Nutzen bot. Über 70% der Patienten benötigen jedoch niemals eine RPLND und werden durch eine Operation überbehandelt. RPLND ist bei vielen Ärzten und Organisationen aufgrund der Morbidität des Verfahrens und des hohen Risikos einer Überbehandlung in Ungnade gefallen.
Die minimalinvasive RPLND verändert den Denkprozess für CSI-Hodenkrebs, da sich das Verhältnis von Risiko zu Nutzen ändert, da die mit dem Verfahren verbundene Morbidität im Vergleich zur herkömmlichen offenen Chirurgie drastisch verringert wird. Darüber hinaus kann bei Patienten mit Verdacht auf Lymphknotenmetastasen mit geringer Belastung (klinisches Stadium II) eine minimalinvasive RPLND durchgeführt werden, um eine Chemotherapie zu vermeiden.
Viele Patienten mit Lymphknotenmetastasen, insbesondere solche mit Seminom, erhalten eine Chemotherapie. Bei einigen Patienten schrumpfen die Lymphknoten, verschwinden jedoch nicht vollständig. Bei anderen Patienten wachsen geschrumpfte Lymphknoten langsam, was darauf hinweist, dass lebensfähiger Krebs oder ein Teratom im Retroperitoneum wachsen können. Bei diesen Patienten wird häufig eine RPLND nach der Chemotherapie angezeigt, um Krebs zu entfernen, der durch eine Chemotherapie nicht angemessen behandelt wurde.
Minimalinvasives RPLND
Eine minimal-invasive RPLND beinhaltet die Verwendung kleiner Schnitte und Instrumente zur Durchführung einer RPLND. Johns Hopkins war eine der Pionierinstitutionen im Bereich der minimalinvasiven RPLND und führte seit 1992 über 100 laparoskopische RPLNDs durch. Mit der Robotertechnologie werden die meisten minimalinvasiven RPLND mit Roboterunterstützung durchgeführt, da diese Technologie eine bessere Kontrolle und präzisere Dissektion um wichtige Gefäßstrukturen und die Nerven, die die Ejakulation kontrollieren.
Die meisten minimalinvasiven RPLND werden bei Männern mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren im klinischen Stadium I durchgeführt. Diese Männer haben keine sichtbaren vergrößerten Lymphknoten. Für diese Männer kann eine einseitige (oder einseitige) Template-Dissektion durchgeführt werden. Die Lymphdrainage im Körper verläuft von rechts nach links. Daher können Männer mit einem linksseitigen Hodentumor eine linksseitig modifizierte Schablone erhalten, bei der Lymphgewebe an und um die Aorta präpariert wird. Bei Männern mit rechtsseitigen Hodentumoren muss das Lymphgewebe von der Hohlvene bis zur Aorta entfernt werden.
Bei Männern mit NSGCT-Tumoren im klinischen Stadium II kann eine minimalinvasive RPLND durchgeführt werden. Es wird jedoch empfohlen, dass jeder Patient mit vergrößerten Lymphknoten eine vollständige bilaterale (beidseitige) RPLND durchläuft.
Die Durchführung einer minimalinvasiven RPLND bietet viele theoretische und echte Vorteile:
- Vermeidung einer Chemotherapie: Die langfristigen Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind bei jungen Männern mit langer Lebenserwartung nicht bekannt. Mögliche späte Nebenwirkungen sind:
- Frühe Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
- Erhöhte Rate sekundärer Malignome (Leukämie und Lymphom am häufigsten).
- Kürzere Krankenhausaufenthalte und Genesung: Die meisten Patienten verlassen das Krankenhaus am Tag nach der Operation.
- Vermeidung einer RPLND nach der Chemotherapie: Die Komplikationsraten nach der RPLND nach der Chemotherapie sind höher, der Krankenhausaufenthalt und die Erholungszeit sind ebenfalls länger.
- Niedrige Anejakulationsraten: Die Anejakulationsraten nach einseitiger Template-RPLND betragen 5% oder weniger.
RPLND nach Chemotherapie
Bei einigen Männern, die mit einer Chemotherapie behandelt werden, sprechen die Lymphknoten im Retroperitoneum nach einer Schrumpfungsphase nicht auf eine Chemotherapie an oder wachsen langsam. In diesen Fällen kann die retroperitoneale Masse ein lebensfähiger Tumor (10–15%) oder ein Teratom (40–50%) sein. Das Teratom im Retroperitoneum spricht nicht auf eine Chemotherapie an und wächst weiter, bis es eine lebenswichtige Struktur wie die Vena cava inferior oder den Darm komprimiert - ein Prozess, der als wachsendes Teratom-Syndrom bezeichnet wird.
Eine RPLND nach der Chemotherapie ist eine äußerst herausfordernde Operation. Eine Chemotherapie kann dazu führen, dass Lymphknoten im Retroperitoneum mit wichtigen umgebenden Strukturen wie Aorta, Hohlvene, Darm und Nieren verschmelzen. Die sichere Entfernung der krebsartigen Lymphknoten erfordert eine präzise Dissektion und häufig die Entfernung benachbarter Organe, anstatt das Risiko einer schweren Gefäß- oder Darmverletzung. Die meisten RPLNDs nach der Chemotherapie werden im Team durchgeführt, wobei Gefäß-, Allgemein- und Thoraxchirurgen von Fall zu Fall zur Verfügung stehen. Die Operation umfasst meistens einen großen Einschnitt über die gesamte Länge des Bauches und einen Krankenhausaufenthalt von drei bis fünf Tagen. Die Genesung kann bis zu zwei bis vier Wochen dauern, bevor Sie sich zu 100% fühlen. RPLND nach der Chemotherapie kann jedoch eine lebensrettende Operation sein und hat bei Durchführung in Expertenzentren hervorragende Ergebnisse.
RPLND-Komplikationen
Die Komplikationsrate für eine primäre RPLND beträgt etwa 5% und für eine RPLND nach Chemotherapie etwa 15%. Schwerwiegende Komplikationen sind selten (weniger als 2%) und umfassen:
- Anejakulation.
- Schwere Blutungen, die eine Bluttransfusion erfordern.
- Lymphleck (chylöser Aszites).
Anejakulation
Die Nerven, die die Ejakulation steuern (Ausstoß von Flüssigkeit aus dem Penis während des Orgasmus), liegen im Retroperitoneum. Sympathische Nerven steuern die Ejakulation und verlaufen seitlich und parallel zu den großen Gefäßen, bevor sie an der Basis der Aorta (wo sie sich zur Bildung der Iliakalarterien verzweigt) zusammenlaufen, bevor sie zu den Samenbläschen, Vas deferens, Prostata und dem Blasenhals wandern. Mit nervenschonenden Techniken beträgt die Anejakulationsrate sowohl für minimal invasive als auch für offene primäre RPLND 5–10%. Die Anejakulationsraten sind bei RPLND nach Chemotherapie höher, da die Nerven nicht immer geschont werden können, um Krebs zu entfernen.
Schwere Blutung
In weniger als 2% der Fälle treten schwere Blutungen auf. Blutungen aus der Aorta oder Hohlvene können jedoch eine Bluttransfusion erfordern und möglicherweise lebensbedrohlich sein. In Fällen, in denen retroperitoneale Lymphknoten nahe an der Aorta oder Hohlvene erscheinen oder an dieser haften, ist es oft sicherer, einen Teil des Blutgefäßes chirurgisch zu entfernen. Abhängig von der Größe des Tumors und der Komplexität der Reparatur kann ein Gefäßchirurg Teil des operativen Teams sein.
Lymphatisches Leck (Chylous Ascites)
Da die Lymphkanäle im Retroperitoneum unterbrochen sind, kann selten ein Lymphleck auftreten. Ihr Chirurg wird eine Vielzahl von intraoperativen Techniken anwenden, um ein Lymphleck zu verhindern. Da die Lymphflüssigkeit durch fetthaltige Lebensmittel „befeuert“ wird, werden Sie von einem Ernährungsberater über eine fettarme Ernährung und die langsame Wiederaufnahme einer normalen Ernährung in den Wochen nach der Operation unterrichtet.
Chylöser Aszites verschwindet fast immer innerhalb weniger Wochen bis Monate, kann jedoch problematisch zu behandeln sein. Behandlungen für chylösen Aszites umfassen eingeschränkte Ernährung, Platzierung von Bauchdrainagen (oder intermittierende Drainage), Medikamente zur Verringerung der Menge an Lymphflüssigkeiten oder interventionelle radiologische Verfahren. Johns Hopkins ist ein Expertenzentrum für die Behandlung von refraktärem chylösem Aszites mit Lymphangiographie und Sklerotherapie. Eine Operation ist in seltenen Fällen das letzte Mittel.