Inhalt
- Warum es finanziell riskant ist, Pflege aus dem Netzwerk zu entfernen
- Probleme mit der Qualität der Pflege bei der Pflege außerhalb des Netzwerks
- Umgang mit den erhöhten Risiken, die mit der Pflege außerhalb des Netzwerks verbunden sind
Machen Sie sich vor dem Verlassen des Netzwerks ein klares Bild über die damit verbundenen Risiken und darüber, wie Sie diese bewältigen können.
Warum es finanziell riskant ist, Pflege aus dem Netzwerk zu entfernen
Sie verlieren den Rabatt für den Krankenversicherungsplan.
Wenn Ihre Krankenkasse einen Arzt, eine Klinik, ein Krankenhaus oder einen anderen Anbietertyp in ihr Anbieternetzwerk aufnimmt, handelt sie ermäßigte Tarife für die Dienste dieses Anbieters aus. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, sind Sie nicht durch den Rabatt Ihres Gesundheitsplans geschützt. Der einzige ausgehandelte Rabatt, den Sie erhalten, ist der Rabatt, den Sie für sich selbst aushandeln. Da Sie keine hochkarätigen Verhandlungsführer im Personal haben, die sicherstellen, dass Sie ein gutes Geschäft machen, besteht ein erhöhtes Risiko, dass Ihnen für Ihre Pflege zu viel berechnet wird.
Ihr Anteil an den Kosten ist höher
Ihr Kostenanteil ist der Selbstbehalt, die Zuzahlung oder die Mitversicherung, die Sie für eine bestimmte Dienstleistung bezahlen müssen. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, ist Ihr Anteil an den Kosten höher. Wie viel höher es ist, hängt davon ab, welche Art von Krankenversicherung Sie haben.
Wenn es sich bei Ihrem Gesundheitsplan um ein HMO oder EPA handelt, deckt er möglicherweise die Versorgung außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht ab. Dies bedeutet, dass Sie für die Zahlung von 100% der Kosten für Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks verantwortlich sind. [Und denken Sie daran, dass dies 100% der Rechnungen des Anbieters bedeutet. Wenn Sie im Netzwerk bleiben und 100% der Kosten bezahlen müssen, bevor Sie beispielsweise Ihren Selbstbehalt erfüllt haben, zahlen Sie 100% des im Netzwerk ausgehandelten Tarifs, der geringer ist als der Betrag, den der Anbieter in Rechnung stellt. Es gibt jedoch keine über das Netzwerk ausgehandelte Rate mit einem Anbieter, der nicht im Netzwerk Ihres Gesundheitsplans enthalten ist.]
Wenn es sich bei Ihrem Gesundheitsplan um einen PPO- oder POS-Plan handelt, wird möglicherweise ein Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks übernommen. Es zahlt jedoch nicht so viel Prozent der Rechnung, wie es bezahlt hätte, wenn Sie im Netzwerk geblieben wären. Beispielsweise haben Sie möglicherweise eine 20% ige Mitversicherung für die Pflege innerhalb des Netzwerks und eine 50% ige Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzwerks.
Auch Ihr Selbstbehalt kann betroffen sein. Wenn Ihr Gesundheitsplan zu den Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, stellen Sie möglicherweise fest, dass Sie einen Selbstbehalt für die Pflege innerhalb des Netzwerks und einen höheren Selbstbehalt für die Pflege außerhalb des Netzwerks haben.
Sie können Saldo in Rechnung gestellt werden
Wenn Sie einen netzinternen Anbieter für versicherte Krankenversicherungsdienste verwenden, hat dieser Anbieter zugestimmt, Ihnen nichts anderes als den von Ihrem Krankenversicherungsplan ausgehandelten Selbstbehalt, die Zuzahlung und die Mitversicherung in Rechnung zu stellen. Abhängig davon, ob Sie Ihren Verpflichtungen zur Kostenteilung nachgekommen sind, zahlt Ihr Krankenversicherungsplan möglicherweise zusätzlich zu Ihren Schulden zusätzliche Beträge oder nicht. Der Anbieter hat jedoch im Voraus zugestimmt, den ausgehandelten Tarif des Krankenversicherungsplans als vollständige Zahlung zu akzeptieren.
Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, kann dieser Anbieter Ihnen nicht nur das in Rechnung stellen, was er möchte, sondern auch das, was übrig bleibt, nachdem Ihre Krankenkasse seinen Teil bezahlt hat (vorausgesetzt, Ihr Versicherer zahlt überhaupt etwas für eine Rechnung außerhalb des Netzwerks). Als Abrechnungsabrechnung bezeichnet, kann dies möglicherweise Tausende von Dollar kosten.
So funktioniert das. Sie entscheiden sich für einen Out-of-Network-Anbieter für Ihre Herzkatheteruntersuchung. Ihr PPO hat eine 50% ige Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Sie gehen also davon aus, dass Ihr Krankenversicherungsplan die Hälfte der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks und die andere Hälfte übernimmt. Die Herzkatheteruntersuchung wird mit einer Rechnung von 15.000 US-Dollar geliefert. Sie glauben also, Sie schulden 7.500 US-Dollar, oder? Falsch!
Ihr PPO wird sich diese 15.000-Dollar-Rechnung ansehen und etwas zu dem Effekt sagen: "Das ist zu viel. Eine vernünftigere Gebühr für diese Pflege beträgt 6.000 US-Dollar, daher erlauben wir nur eine Gebühr von 6.000 US-Dollar. Wir zahlen die Hälfte der angemessenen 6.000 US-Dollar. " Die PPO zahlt 3.000 US-Dollar.
Dem Anbieter außerhalb des Netzwerks ist es egal, was Ihr Gesundheitsplan für eine angemessene Gebühr hält. Es schreibt die Zahlung Ihres PPO in Höhe von 3.000 USD auf die Rechnung in Höhe von 15.000 USD gut und sendet Ihnen eine Rechnung für den Restbetrag (aus diesem Grund wird dies als Kontostandabrechnung bezeichnet). Sie schulden jetzt 12.000 USD anstatt der 7.500 USD, von denen Sie dachten, dass Sie sie schulden würden.
Nach dem ACA müssen Versicherer die Notfallversorgung als netzintern zählen, unabhängig davon, ob sie in einer netzwerkinternen Einrichtung eingeht oder nicht. Aber nichts hindert den Arzt oder die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks daran, den Patienten in diesem Fall abzurechnen, es sei denn, ein Staat hat seinen eigenen Schutz für die Abrechnung von Guthaben implementiert.
Es gibt auch Bedenken hinsichtlich der "Überraschungs" -Saldoabrechnung, die auftritt, wenn ein Patient in einer netzwerkinternen medizinischen Einrichtung Pflege sucht, dann aber von einem Hilfsdienstleister (z. B. einem Radiologen oder Anästhesisten) behandelt wird, mit dem kein Vertrag abgeschlossen wurde die Versicherungsgesellschaft des Patienten. Wenn Sie eine bevorstehende Behandlung planen, ist es wichtig, im Voraus mit der medizinischen Einrichtung zu sprechen, um sicherzustellen, dass alle Mitglieder Ihres Behandlungsteams in Ihrem Versicherungsnetzwerk sind. Wenn dies nicht der Fall ist oder das Krankenhaus dies nicht garantieren kann, sollten Sie das Problem mit Ihrer Versicherungsgesellschaft besprechen, um festzustellen, ob eine Lösung gefunden werden kann.
Die Staaten ergreifen zunehmend Maßnahmen, um die Verbraucher vor Überraschungsrechnungen zu schützen, aber die Staaten können keine selbstversicherten Krankenversicherungen regeln, die die Mehrheit der versicherten Arbeitnehmer in sehr großen Unternehmen versichern. Auf Bundesebene gibt es Diskussionen über die Abrechnung von Überraschungssalden, und eine Bundeslösung könnte auch für selbstversicherte Pläne gelten, da diese auf Bundesebene im Rahmen von ERISA geregelt sind.
Die Bundesregierung verlangt von Gesundheitsplänen, dass Dienste außerhalb des Netzwerks, die in Einrichtungen innerhalb des Netzwerks bereitgestellt werden, auf das Maximum des Netzwerks aus eigener Tasche des Patienten angerechnet werden. Dies verhindert jedoch nicht die Rechnung für das Überraschungsguthaben und den Patienten dennoch muss es bezahlen, es sei denn, ihr Staat hat eine andere Lösung.
Der Bundesgesetzgeber hat in den Jahren 2019 und 2020 über eine Gesetzgebung zur Abrechnung von Überraschungsbilanzen nachgedacht, die jedoch noch nicht geklärt ist. Zwar herrscht unter den Gesetzgebern weitverbreitete Einigkeit darüber, dass Patienten nicht mitten in Überraschungssaldo-Abrechnungssituationen stecken bleiben sollten, es gibt jedoch erhebliche Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Lösung.
Die Kappe auf Ihrem Auslagenmaximum ist höher - oder nicht vorhanden
Das Auslagenmaximum Ihrer Krankenversicherung soll Sie vor unbegrenzten medizinischen Kosten schützen. Es gibt eine Obergrenze oder ein Maximum für den Gesamtbetrag an, den Sie jedes Jahr für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung zahlen müssen. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan beispielsweise maximal 6.500 US-Dollar aus eigener Tasche beträgt, können Sie die Zahlung dieser Kostenbeteiligungsgebühren einstellen, sobald Sie in diesem Jahr insgesamt 6.500 US-Dollar an Selbstbehalten, Copays und Mitversicherung gezahlt haben. Ihr Gesundheitsplan übernimmt 100% der Registerkarte für Ihre gedeckten Gesundheitskosten für den Rest des Jahres.
Bei vielen Krankenversicherungen wird die Pflege jedoch nicht gutgeschrieben, wenn Sie nicht mehr im Netzwerk sind, um Ihr Auslagenmaximum zu erreichen. Da das Auslagenmaximum möglicherweise das einzige ist, was zwischen Ihnen und dem absoluten finanziellen Ruin steht, wenn Sie einen kostspieligen Gesundheitszustand entwickeln, erhöht die Entscheidung, das Auslagenmaximum außerhalb des Schutzes zu schützen, Ihr finanzielles Risiko.
Einige Krankenversicherungen haben ein zweites (höheres) Maximum aus eigener Tasche, das für die Versorgung außerhalb des Netzwerks gilt, andere Pläne begrenzen jedoch überhaupt nicht die Kosten außerhalb des Netzwerks, was bedeutet, dass Ihre Gebühren unbegrenzt sein können, wenn Sie dies tun Gehen Sie außerhalb des Netzwerks Ihres Plans.
Probleme mit der Qualität der Pflege bei der Pflege außerhalb des Netzwerks
Viele Menschen, die außerhalb des Netzwerks Pflege suchen, tun dies, weil sie der Meinung sind, dass sie eine höhere Qualität der Pflege erhalten können, als dies die netzwerkinternen Anbieter ihres Gesundheitsplans bieten. Dies mag zwar zutreffen oder auch nicht, aber beachten Sie, dass Sie möglicherweise einige Qualitätsschutzmaßnahmen verlieren, wenn Sie das Netzwerk verlassen, und dass Sie einen größeren Teil der Pflegekoordinierungslast tragen müssen.
Sie verlieren das Gesundheitsplan-Screening von Anbietern
Bevor Sie einem Gesundheitsdienstleister erlauben, an seinem Anbieternetzwerk teilzunehmen, überprüft Ihr Gesundheitsplan ihn oder sie. Dies kann so einfach sein wie die Überprüfung, ob die Lizenzen des Anbieters in gutem Zustand sind oder ob Einrichtungen von anerkannten Gesundheitsakkreditierungsorganisationen wie JCAHCO akkreditiert sind. Der Anmeldeinformationsprozess kann jedoch viel komplexer und detaillierter sein und einen Service bieten, der für Sie nur schwer zu duplizieren ist. Darüber hinaus haben viele Gesundheitspläne laufende Programme, die die Qualität der Versorgung ihrer Mitglieder durch ihre netzwerkinternen Anbieter überwachen. Anbieter, die nicht den Qualitätsstandards entsprechen, können aus dem Netzwerk ausgeschlossen werden.
Wenn Sie das Netzwerk verlassen, verlieren Sie das Sicherheitsnetz der Qualitätsprüfungs- und Überwachungsprogramme Ihres Gesundheitsplans.
Möglicherweise haben Sie Probleme mit der Koordination Ihrer Pflege
Insbesondere in Krankenversicherungsplänen, die für die Betreuung außerhalb des Netzwerks nichts bezahlen, gibt es keine guten Systeme für die reibungslose Koordination der Betreuung durch einen Anbieter außerhalb des Netzwerks mit der Betreuung durch Ihre Anbieter innerhalb des Netzwerks.
Letzten Endes, Die Verantwortung liegt bei Ihnen um sicherzustellen, dass Ihre Ärzte im Netzwerk wissen, was Ihr Arzt außerhalb des Netzwerks tut, und umgekehrt. Sie sind sowohl der Patient als auch der Informationskanal zwischen Ihren regulären Anbietern im Netzwerk und Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks.
Bevor Sie munter akzeptieren, dass der Dollar bei Ihnen stehen bleibt, stellen Sie fest, dass der Dollar niemals wirklich aufhören wird. Sie müssen nicht nur einmal eingreifen, um diese Kommunikationslücke zu schließen. Sie müssen dies jedes Mal tun, wenn Sie einen Termin haben, einen Test erhalten, Ihre Gesundheit ändern oder Ihren Behandlungsplan ändern.
Sie schließen auch nicht nur die Kommunikationslücke zwischen Ihren Ärzten. Sie werden dies auch zwischen Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks und Ihrem Gesundheitsplan tun. Wenn Ihr Kardiologe außerhalb des Netzwerks beispielsweise einen Test oder eine Behandlung bestellen möchte, für die eine Vorautorisierung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft erforderlich ist, sind Sie dafür verantwortlich, dass Sie diese Vorautorisierung erhalten (vorausgesetzt, Ihr Plan sieht dies vor eine gewisse Abdeckung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks). Wenn Sie keine Vorautorisierung erhalten, kann Ihr Gesundheitsplan die Zahlung verweigern.
Sie verlieren die Interessenvertretung Ihres Gesundheitsplans bei Anbietern
Wenn Sie jemals ein Problem oder einen Streit mit einem netzinternen Anbieter haben, kann Ihre Krankenkasse in Ihrem Namen ein starker Anwalt sein. Da Ihr Gesundheitsplan Tausende von Kunden für diesen Anbieter repräsentiert, ist der Anbieter werde es bemerken wenn der Gesundheitsplan sein mächtiges Gewicht hinter Ihre Argumentation wirft. Wenn der Gesundheitsplan nicht der Meinung ist, dass sich der Anbieter angemessen verhält, kann er ihn sogar aus seinem Netzwerk entfernen. Obwohl die Dinge so selten voranschreiten, ist es schön zu wissen, dass Sie jemanden mit Einfluss auf Ihrer Seite haben.
Auf der anderen Seite könnte es einem Anbieter außerhalb des Netzwerks egal sein, was Ihre Krankenkasse denkt. Unabhängig davon, wie ungeheuerlich der Vorfall war, der Ihren Streit ausgelöst hat, wird Ihre Krankenkasse keine Zeit damit verschwenden, sich für Sie bei einem Anbieter außerhalb des Netzwerks einzusetzen, den sie nicht beeinflussen kann.
Umgang mit den erhöhten Risiken, die mit der Pflege außerhalb des Netzwerks verbunden sind
Da Sie eine wichtige Rolle dabei spielen, sicherzustellen, dass Sie von Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks eine qualitativ hochwertige Betreuung erhalten, sollten Sie sich informieren. Diese Links können Ihnen helfen:
Wie man die Anmeldeinformationen eines Arztes recherchiert.
So finden Sie die Krankenakte eines Arztes.
So wählen Sie das beste Krankenhaus aus.
Stellen Sie sicher, dass Ihre Anbieter außerhalb des Netzwerks über die Datensätze Ihrer Anbieter innerhalb des Netzwerks verfügen und dass Ihre Anbieter innerhalb des Netzwerks über die Datensätze Ihrer Anbieter außerhalb des Netzwerks verfügen. Hier erfahren Sie mehr darüber, wie Sie Ihre medizinischen Unterlagen anfordern können.
Die Koordination Ihrer eigenen Pflege erfordert viel Liebe zum Detail. Sie müssen der weltweit beste Experte für Ihre eigene Gesundheitsversorgung werden. Sie sind der Kapitän Ihres Gesundheitsteams, und Sie müssen auf dem Laufenden sein, was jedes Ihrer Teammitglieder tut und warum.
Zusätzlich zur Bereitstellung von Krankenakten müssen Sie Ihre eigenen Notizen machen, wenn Sie Pflege erhalten. Mithilfe Ihrer eigenen Notizen können Sie Ihren Anbietern eine schnelle mündliche Aktualisierung über Änderungen in den Plänen eines anderen Anbieters für Ihre Pflege geben. Sie sollten in der Lage sein zu erklären Warum Ein Anbieter hat die von Ihnen vorgenommenen Änderungen an Ihrem Pflegeplan vorgenommen, nicht nur die Änderungen.
Da Sie einen größeren Teil Ihrer Pflege bezahlen, wenn Sie diese Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten, müssen Sie wissen, wie hoch die Kosten sein werden Vor Sie bekommen die Pflege. Planen Sie die Aushandlung eines ermäßigten Tarifs mit Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks. Sie möchten den "Rack-Preis" nicht bezahlen. Wenn Ihr Gesundheitsplan zur Bezahlung von Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, fragen Sie ihn, wie hoch und angemessen die für die von Ihnen benötigte Pflege ist. Diese Ressourcen helfen:
Holen Sie sich eine Netzwerklückenausnahme, um netzinterne Tarife für Pflege außerhalb des Netzwerks zu bezahlen.
Finden Sie heraus, wie viel Ihre medizinische Versorgung kosten sollte.
Balance Billing - Wie man damit umgeht.