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Wenn Ihr Arzt einen Test, ein Medikament oder ein Verfahren empfiehlt und Ihre Krankenversicherung dies nicht bezahlt, kann dies beängstigend sein. Wenn es einen alternativen Test, ein alternatives Medikament oder ein alternatives Verfahren gibt, das funktioniert und Ihr Gesundheitsplan dies abdeckt, ist diese Situation nur ein irritierendes Ärgernis. Aber wenn der Test, die Medikation oder das Verfahren das ist nur Was funktionieren wird, kann die Situation lebensbedrohlich sein.Wenn Ihnen diese Behauptung oder Verweigerung vor der Autorisierung passiert, ist es üblich, wütend zu sein und die Verweigerung bekämpfen zu wollen. Bevor Sie jedoch Ihre Energie für diesen Kampf aufwenden, stellen Sie zunächst sicher, dass Sie genau wissen, was passiert ist und warum sich Ihr Gesundheitsplan nicht auszahlt.
Während Sie die Ursache für die Ablehnung oder Ablehnung Ihres Vorautorisierungsantrags untersuchen, erhalten Sie wertvolle Einblicke in die Behandlungsstandards für Ihr spezielles medizinisches Problem sowie in das „Denken“ Ihrer Krankenkasse. Sie werden ein kompetenterer Krieger sein, wenn ein Kampf mit Ihrer Krankenkasse notwendig wird.
Gründe, warum Ihre Krankenversicherung nicht für die Pflege bezahlt, die Ihr Arzt für Sie benötigt
1. Was Sie brauchen, ist kein gedeckter Vorteil Ihres Gesundheitsplans.
Wenn Ihr Gesundheitsplan Ihren Anspruch ablehnt oder Ihren Vorautorisierungsantrag aus diesem Grund ablehnt, heißt es im Grunde, dass Ihre Richtlinie diesen Test, diese Behandlung oder dieses Medikament unter keinen Umständen abdeckt.
Ihr Versicherer sollte Sie wissen genau, welche Vorteile Ihre Police bietet und welche nicht abgedeckt sind Manchmal liegt Ihr Versicherer falsch. Überprüfen Sie Ihre Richtlinien sorgfältig. Wenn Ihre Krankenversicherung beruflich abgeschlossen ist, erkundigen Sie sich bei Ihrem Büro für Leistungen an Arbeitnehmer, ob Sie tatsächlich Versicherungsschutz für den Service haben, von dem Ihre Krankenversicherung sagt, dass er nicht gedeckt ist.
In den USA müssen kleine Gruppen- und individuelle Krankenversicherungspläne jetzt die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, aber arbeitgeberbasierte Pläne für große Gruppen und großväterliche Pläne müssen nicht dieselbe Deckung bieten. [In den meisten Staaten bedeutet "kleine Gruppe" einen Arbeitgeber mit bis zu 50 Beschäftigten. In Kalifornien, Colorado, New York und Vermont gelten Gruppen mit bis zu 100 Mitarbeitern als kleine Gruppen. Dies bedeutet, dass ihre Gesundheitspläne die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, sofern sie nicht großväterlich sind.]
Wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihnen die Vorteile der Deckung verweigert werden, die Sie laut Ihrer Police tatsächlich haben, befolgen Sie das Berufungsverfahren, das in Ihrer Krankenversicherungsbroschüre beschrieben ist. Wenden Sie sich auch an Ihr Büro für Leistungen an Arbeitnehmer, wenn Ihr Versicherungsschutz berufsbezogen ist, oder an den Versicherungsbeauftragten Ihres Staates, wenn Ihre Versicherung nicht berufsbezogen ist.
2. Sie wurden von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks betreut, wenn Ihre Krankenversicherungsdeckung auf Anbieter innerhalb des Netzwerks beschränkt ist.
Wenn Sie ein HMO oder EPA haben, ist Ihre Deckung mit sehr wenigen Ausnahmen auf netzinterne Anbieter beschränkt, mit denen Ihr Gesundheitsplan einen Vertrag abgeschlossen hat. Ihre Krankenversicherung zahlt nicht, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden.
Wenn Sie eine Vorautorisierung beantragen und Ihre Vorautorisierungsanforderung aufgrund des von Ihnen ausgewählten Anbieters abgelehnt wurde, können Sie die Anforderung einfach erneut über einen Anbieter im Netzwerk und nicht über einen Anbieter außerhalb des Netzwerks senden.
Wenn Sie jedoch bereits betreut wurden und Ihr Gesundheitsplan Ihren Anspruch nicht bezahlt, weil Sie das Netzwerk verlassen haben, werden Sie einen schwierigeren Kampf haben. Sie können erfolgreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass kein netzwerkinterner Anbieter diesen bestimmten Dienst bereitstellen konnte, sodass Sie das Netzwerk verlassen mussten. Sie könnten auch erfolgreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass es sich um einen Notfall handelt, und Sie sich an den nächstgelegenen Anbieter gewandt haben, der die von Ihnen benötigte Pflege leisten kann.
3. Ihr Gesundheitsplan hält den Test, die Behandlung oder das Medikament nicht für medizinisch notwendig.
Wenn Ihr Antrag oder Ihre Vorautorisierungsanfrage eine Ablehnung der medizinischen Notwendigkeit erhalten hat, scheint es, als würde Ihre Krankenversicherung nicht zahlen, weil sie der Meinung ist, dass Sie die von Ihrem Arzt empfohlene Pflege nicht wirklich benötigen. Dies könnte das sein, was Ihr Gesundheitsplan tatsächlich sagt, aber es könnte nicht sein.
Es gibt einige Gründe für eine Verweigerung der medizinischen Notwendigkeit, die dies nicht tun Ja wirklich Mein Gesundheitsplan hält die Pflege für unnötig. Um herauszufinden, was genau Ihre Verweigerung der medizinischen Notwendigkeit bedeutet, müssen Sie etwas graben. Die gute Nachricht ist, dass dieses Graben Ihnen möglicherweise den Weg zur Genehmigung Ihres Vorautorisierungsantrags oder zur Zahlung Ihres Anspruchs zeigt, wenn Sie Ihren Ansatz nur ein wenig optimieren.
Wenn Sie aufgrund der medizinischen Notwendigkeit einen Anspruch oder eine Vorautorisierung erhalten haben, können und sollten Sie in diesem Szenario die Hilfe Ihres Arztes in Anspruch nehmen. Ihr Arzt hat den Service aus einem bestimmten Grund empfohlen, und er kann diesen Grund Ihrem Versicherer mitteilen. In einigen Fällen kann der Versicherer dann das Verfahren genehmigen oder mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten, um einen anderen Ansatz zu genehmigen, den sowohl der Versicherer als auch der Arzt für medizinisch notwendig halten.
Für nicht-großväterliche Krankenversicherungen garantiert das Gesetz über erschwingliche Pflege den Verbrauchern das Recht auf ein internes und externes Beschwerdeverfahren. Wenn Ihr Anspruch oder Ihre Vorautorisierung abgelehnt wird, geben Sie nicht auf! Sie und Ihr Arzt können zusammenarbeiten, um das Berufungsverfahren zu steuern, und Sie stellen möglicherweise fest, dass Ihr Verfahren genehmigt wurde oder eine alternative Vereinbarung getroffen wurde, die es Ihnen ermöglicht, weiterhin eine für Ihre Situation angemessene Versorgung zu gewährleisten.
4. Ihr Gesundheitsplan erkennt Sie nicht als begünstigtes Mitglied und andere Verwechslungen an.
Diese Art von Szenario ist häufiger als die meisten Menschen sich vorstellen würden. Im heutigen komplexen Gesundheitssystem müssen Informationen über Ihren Versicherungsschutz korrekt von Ihrem Arbeitgeber, Versicherungsmakler oder Krankenversicherungsaustausch zu Ihrem Krankenversicherungsplan fließen. Wenn irgendwo auf dem Weg eine Panne oder Verzögerung auftritt, kann es so aussehen, als hätten Sie keine Krankenversicherung, obwohl Sie dies tatsächlich tun.
In diesem Sinne ist es üblich, dass Krankenversicherer die Entscheidung darüber, ob Ihr Test, Ihre Behandlung oder Ihr Medikament abgedeckt sind oder nicht, an eine medizinische Verwaltungsgesellschaft auslagern. In diesem Fall müssen Informationen über Ihre Deckung korrekt von Ihrem Gesundheitsplan an den Auftragnehmer für die medizinische Verwaltung weitergeleitet werden. Ebenso müssen Informationen über Ihre medizinische Situation korrekt von der Arztpraxis zum Gesundheitsplan oder dessen medizinischem Management-Auftragnehmer fließen. Jeder Fehler im Fluss dieser Informationen kann dazu führen, dass Ihr Anspruch abgelehnt oder Ihr Antrag auf Vorautorisierung abgelehnt wird.
Die gute Nachricht ist, dass diese Ablehnungen oder Ablehnungen vor der Autorisierung relativ leicht rückgängig gemacht werden können, wenn Sie genau wissen, wo das Problem liegt. Weitere Informationen finden Sie unter „Wie dumme Verwechslungen zu einer Ablehnung von Krankenversicherungsansprüchen führen“.
5. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde fälschlicherweise als stationär oder als Beobachtung eingestuft.
Wenn Medicare oder Ihr Gesundheitsplan sich weigert, einen Krankenhausaufenthalt zu bezahlen, liegt der Grund möglicherweise in einer Meinungsverschiedenheit über den korrekten Status Ihres Krankenhausaufenthaltes und nicht in einer Meinungsverschiedenheit darüber, ob Sie die Pflege tatsächlich benötigten oder nicht. Wenn Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden, werden sie entweder zugewiesen Beobachtungsstatus oder stationärer Status nach einem komplexen Satz von Regeln und Richtlinien.
Es ist üblich, dass das Krankenhaus und Ihr aufnehmender Arzt der Ansicht sind, dass Sie stationär aufgenommen werden sollten, während Medicare oder Ihr Gesundheitsplan der Ansicht sind, dass Sie im Beobachtungsstatus ins Krankenhaus eingeliefert werden sollten. Hier ist der Haken: Wenn Sie in den falschen Status aufgenommen werden, weigert sich Ihr Krankenversicherungsplan oder Medicare möglicherweise, die gesamte Aufnahme zu bezahlen, obwohl Ihr Versicherer zustimmt, dass Sie die vom Krankenhaus bereitgestellte Pflege benötigen. Es ist wie ein technisches Foul.
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